被忽视的输血反应——低血压性输血反应     临床上的输血误区之一是将血浆当作扩容剂，试图提升患者血压，然而许多临床医生可能很少会意识到输血也会导致血压下降。实际上，该输血反应已经被列入多个国家的血液安全预警范围，称为低血压性输血反应（Hypotensive transfusion reactions, HyTR）。近日，《Transfusion》杂志发表了一篇关于低血压性输血反应的回顾性临床研究报告，这也是HyTR被列入美国血液安全预警评价系统后的第一份临床研究。     该研究纳入2011年1月1日至2012年12月31日在约翰•霍普金斯医院和耶鲁大学医学院的所有患者，按照美国血液安全预警标准评估结果发现总共有35名患者发生HyTR，总发生率约为1.33/10000。其中一家医疗机构发生23名，发生率大约为1.31/10000，HyTR约占所有输血不良反应的2.1%。另一家为12名，发生率大约为1.37/10000，HyTR约占所有输血不良反应的0.52%。35名患者中，21名（60.0%）接受红细胞输注，11名（31.4%）接受血小板输血，3名（8.6%）接受血浆输注。13名（37.1%）为心脏手术患者，11名（31.4%）为血液和肿瘤疾病患者，7名（20%）为普通外科手术患者； 22名（62.9%）患者发生在输血后15分钟内，有6名患者除了低血压外，还出现头晕、胸闷、恶心、腹痛等临床表现，大多数患者均未发生严重的输血反应，无死亡病例，11名患者停止输血后即恢复正常。 译者述评：     低血压性输血反应是一种比较少见的输血反应，2011年和2012年英国严重输血危害（Serious Hazards of Transfusion, SHOT）报告显示两年共发生HyTR 13例，发生率分别为0.04/10000和0.045/10000。魁北克血液安全预警系统报告显示2008年HyTR的发生率为0.68/10000。美国血液安全预警系统至今尚无全国性HyTR的发生率数据。     2010年，美国疾病预防和控制中心联合AABB共同完善了美国血液预警系统，进一步制定了各种输血反应标准，包括HyTR。在输血过程中或输血终止后1小时内出现的血压降低，排除其它输血相关不良反应引起的低血压可以确诊为低血压性输血反应。标准规定对于成年人收缩压至少下降30mmHg以上，不超过80mmHg，儿童或青少年收缩压较基础值下降超过25%。若未达到以上诊断标准，可定义为可疑低血压性输血反应。HyTR可以伴随其它输血反应如溶血性输血反应、过敏性输血反应、输血相关急性肺损伤等同时发生，也可以低血压为唯一的临床表现单独出现或作为首发症状。它通常发生在输注血小板的患者，但也有报道发生在输注异体红细胞和自体输血的患者，多数在输血开始的数分钟内（15分钟内）血压突然下降，与其它输血反应不同的是，一旦停止输血，无需特殊治疗，低血压即可迅速恢复。     HyTR的病理生理目前尚未完全清楚。有研究表明HyTR的发生可能与使用带有负电荷的床旁白细胞过滤器、血管紧张素转换酶抑制剂等有关，但是也有证据证明与此无必然联系，或许与患者的肝脏合成功能下降或其它细胞因子有关。     目前尚无预防HyTR的常规措施，但是对于输血患者在输血早期（尤其是十五分钟内）密切观察患者生命体征是十分重要的。一旦发生低血压症状，除外其它原因，应立即停止输血，必要时输注大量生理盐水补充液体。对于择期手术患者，建议提前24小时停止服用ACE-I制剂，如卡托普利或喹那普利，对于半衰期长达12小时甚至更长的ACE-I制剂，如依那普利和赖诺普利，建议提前数天停止服用。也有报道使用洗涤红细胞可以预防低血压性输血反应复发。     虽然HyTR的发生率比较低，而且目前HyTR的原因和发生机制尚未完全清楚，但是临床医生仍应警惕发生低血压症状的输血患者，尤其是对于使用床旁白细胞过滤器过滤血液或服用ACE-I制剂的患者。 上海市血液中心 临床输血服务组 孙洁 编译述评 参考文献： 1. Pagano MB, Ness PM, Chajewski, et al. Hypotensive transfusion reactions in the era of prestorage leukoreduction. Transfusion.3 Mar 2015, online 2. Popovsky MA. Transfusion reaction. Hypotensive transfusion reactions.AABB Press. 2001.213-233 3. Crews WS Jr, Kay JK, Herman JH. Washed RBCs prevent recurrent acute hypotensive transfusion reactions. Am J Clin Pathol 2014; 141:285-587

Ｑ:为什么直系亲属之间不宜相互献血？Ａ:一级亲属间输血，发生TA-GVHD的危险较非亲属间输血高18-21倍。    亲属间输血时，受血者为杂合子而供血者是HLA纯合子，与受血者的一个单倍体相同，若受血者的免疫功能受抑，不能识别供者的T淋巴细胞为异物而排斥，使供者的T淋巴细胞在受者体内植活并增殖；但供者的T淋巴细胞植活后将受者的T淋巴细胞视为异物并排斥，进而对受者的所有细胞均视为异物而攻击，导致TA-GNHD。 社会事务科  沈元红 供稿

Q: 贮存式自身输血要注意哪些问题？A: 贮存式自身输血是指在术前一定时间内采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。        （一）只要患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。 　　（二）按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。 　　（三）每次采血不超过500ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3天。 　　（四）在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。 　　（五）血红蛋白＜100g/L的患者及有细菌性感染的患者不宜采用自身输血。 　　（六）冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。 沈元红 供稿

Ｑ:滤除血液中白细胞的时机有什么意义Ａ:采血后即刻进行白细胞筛滤称为保存前筛滤；保存一段时间后进行白细胞筛滤称为保存后筛滤。 　保存前筛滤能有效地防止白细胞融解后释放氧自由基和各种细胞因子，减少红细胞、血小板损伤，而保存后筛滤能预防血小板所致的免疫反应。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　社会事务科　沈元红　供稿

Ｑ:输注少白细胞红细胞的临床意义有哪些？Ａ:　1、 降低非溶血性输血反应的发生率 　　2、减少HLA同种异体免疫反应,降低血小板无效输注的发生率 　　3、减少输血相关的疾病传播(MCV、人类T淋巴细胞白血病病毒、新型克亚氏病毒) 　　4、降低输血后移植物抗寄主病的发生率 　　5、避免引起输血相关性免疫抑制 　　6、减少急性呼吸窘迫综合征(肺微血管栓塞和急性肺损伤)的发生社会事务科　沈元红　供稿

Q:冷沉淀外观是怎样的？A：37度融化的冷沉淀呈淡黄色澄清液体，无纤维蛋白析出、无黄疸、无气泡、无严重乳糜。社会事务科 孙洁 供稿

Q:冷沉淀凝血因子与第VIII因子浓缩剂是怎么制成的？A:冷沉淀凝血因子是指在1-6度条件下融化后，分离出沉淀在血浆中的冷不溶物质，并冻结而成的制品。第VIII因子浓缩剂大多数分离中心使用大混合血浆制备此产品，也是用新鲜冰冻血浆内的冷沉淀作为起始原料，然后采用不同的方法，最后冰冻干燥制成。社会事务科 孙洁 供稿

Q:第VIII因子浓缩剂与冷沉淀在适应症方面有什么区别？A:第VIII因子浓缩剂含高纯度的第VIII因子，用于治疗甲型血友病不能用于治疗血管性假血友病及无纤维蛋白原血症。而冷沉淀除含有第VIII因子外，还含有纤维蛋白原及其它血浆蛋白。所以它除适用于甲型血友病外，还可用于纤维结合蛋白、第XIII因子缺乏症和Von Willebrand病的患者使用。社会事务科 孙洁 供稿

什么是自身输血？    自身输血是指采用患者自身的血液或血液成分，以满足本人手术或紧急情况需要的一种输血治疗。自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释（ANH）及回收式自身输血。     自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。社会事务科 沈元红 供稿 

Q：什么是辐照血？A：用辐照仪以25～30Gy剂量的x或γ射线辐照血液，产生的电离辐射作用，直接损伤细胞核的DNA或间接依靠产生离子或自由基的生物损伤作用，使淋巴细胞丧失有丝分裂的活性和停止增殖。     辐射作用只发生于辐照的瞬间，在辐照完成后这种杀伤作用就不存在了，辐照后的血液及成分并没有放射活性．因此输给受体无任何放射杀伤作用。     由于辐照血液中淋巴细胞被灭活，输入受体后丧失了植活及分化增殖能力，是目前预防TA-GVHD 的唯一有效可靠的方法。 社会事务科 沈元红 供稿

Q：辐照红细胞的适应症有哪些？A：1) 先天性免疫缺陷患者        2) 胎儿、新生儿(主要是低出生体重及需换血治疗的)、高龄受血者（65岁以上）        3) 全部直系亲属供血(Ⅰ、Ⅱ级亲属间)        4) 应用大剂量免疫抑制剂和/或放射治疗患者        5) 造血干细胞移植及器官移植患者        6) 心血管手术及癌症手术等        7) 使用14天内的新鲜血 会事务科 沈元红 供稿

Ｑ：什么是输血相关移植物抗宿主病？Ａ：输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）是输血最严重并发症之一 　　特点：起病突然、进展迅速、疗效差、死亡率高 　　机理：患者在接受血液或者血细胞制品后，不能抑制和清除输入的免疫活性细胞，使供者的淋巴细胞在受者体内植活、增殖，由于供、受者组织相容性差异而将受者的组织器官识别为非己物质，作为目标进行攻击，造成受者的组织器官损伤 　　表现：发生于血制品输注后100天以内，一般发生在输血后4－30天，多数在输血后1－2周内，主要临床表现为发热、皮肤损害、消化道症状、肝功能损害、骨髓损害、水电解质紊乱、体重下降、全身衰竭等。社会事务科　沈元红　供稿