02-22
2013
产妇出血临床管理方案可有效减少输血与子宫切除的比例 2013年2月19日,在圣弗朗西斯科举行的第33届美国母胎医学学会年会上,马里兰地区医疗中心的Larry Shields博士报告称,针对产妇出血的综合临床管理方案可有效减少产妇接受输血与子宫切除术的比例。 在应用该方案的患者中,接受红细胞输注的病例下降了22%。在医院开始强制推行该方案的第一个月内,接受围产期子宫切除的患者为20例;在Shields博士报告的当月内,接受围产期子宫切除的患者为11例,下降了45%。 “基于这些数据的支持,我们建议所有医院都应该推行治疗产妇出血的标准方案,” Shields说,“通过标准化方式并提供培训与演练,可帮助临床医生克服对于危重病例经验不足的问题。” 数字健康系统中的数据显示,推行该临床方案的医院覆盖了加利福利亚州1/8的生产。 按照该方案,所有医院都必须有一个单独置放的产科出血治疗车以备紧急状况,其中包括临床方案流程图,电话号码表,加压缝合的图示,静脉液体,与Bakri气囊。 该方案将治疗分解成不同等级,当等级提升时,将有更多的医疗人员被分配到该患者的治疗中。 等级0是正常,接受常规产后护理 等级1是超过预期的出血,接受标准化的常规治疗 等级2是需要两种以上的子宫收缩剂,或对常规治疗反应不佳。在这种情况下要求麻醉师与产科医师进行床边评估,产妇进行DIC的相关检查。 等级3是最严重的情况,失血超过1500ml或出现生命体征异常,患者预计需要根据特定比例输注血液制品 自2011年11月马里兰的医院系统开始强制推行该方案以来,血液制品的使用稳步下降。除浓缩红细胞的使用减少之外,新鲜冰冻血小板减少了31%,血小板减少了43%,冷沉淀减少了58%。 Shields认为这些变化的原因有两方面。 “首先是对患者早期关注并追踪其病情变化,而非等到出现严重出血才予以关注,因此病情分级至关重要。” “其次,很明显,是否给予规定比例的浓缩红细胞与新鲜冰冻血浆,其治疗结果有着巨大差别。你可以更快地终止出血,而非继续给予一袋红细胞,又一袋红细胞,但它们只是流出体外。” 编译自:http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/SMFM/37428 上海市血液中心 临床输血服务 谢东甫 编译
10-24
2012
自体输血概述 自体输血的历史可以追溯到1818年,英国妇产科医生James Blundell(1791–1878)将一位产后大出血的妇女的失血用盐水冲洗后回输给其自身,这也是有史以来最早的输注人体血液的尝试。在之后的一百多年里,随着血液采集、检测、储存与血库技术的发展,自体输血也逐渐被人们所“淡忘”。直到上世纪八十年代,艾滋病病毒(HIV)的传播使得自体输血被重新重视,并成为发达国家的一种临床常规治疗技术。本文就自体输血的主要方式及其应用做一简要介绍。 1 自体输血的概念与意义 自体输血(Autologous Transfusion)是一种依靠患者自身的血液来满足其用血需求的临床输血方式,其主要目的是减少异体输血(Allogeneic transfusion)及其相关风险。随着输血医学的发展,人们对异体输血的风险有了更深入的认识,除了输血相关病原微生物的传播外,还包括肿瘤复发、术后感染、急性肺损伤、围手术期心肌梗塞、术后低输出量性心力衰竭,与死亡率增加等。此外,随着医疗水平的发展和人口老龄化的加剧,临床用血量的逐年增加,而合格、健康与自愿的献血者则显得相对缺乏,这些都促使人们寻找异体输血的替代方案。 2 自体输血的方式 自体输血的主要方式有三种:1、预存式自体输血;2、稀释性自体输血;3、回收式自体输血。 2.1 预存式自体输血 预存式自体输血(Predeposit autologous transfusion,PAT),也称为术前自体献血(Preoperative autologous blood donation,PABD),是在择期手术之前的数周内分次采集患者的血液以备手术之需。患者在获得安全血液供应的同时,也由于PABD对造血系统的刺激使得其红细胞的总容积得以增加。PABD相关的数据分析显示:(1)减少了63%的异体血液输注;(2)总的红细胞输注量(异体输血+自体输血)增加了30%;(3)患者的术前血红蛋白水平较开始PAT之前下降了1g/dL以上。针对合适的患者群体应用PABD能有效地减少对异体输血的需求,同时患者对PABD也普遍显示出良好的耐受性。但PABD也存在一些不利的方面,如需要进行长时间准备、可能引起贫血,以及由于管理或记录错误所导致的输血不良反应的风险等,因此很多患者群体难以接受PABD。PABD的另一主要问题是部分预存自体血液可能会因为无需输注而浪费,其比例自18%至50%不等。更有效的PABD需要更多的预存血液采集量,但同时也带来更高的血液浪费率,这本身存在矛盾之处,因此,PABD的合理应用指征与具体实践还需要更多可靠的临床证据。 2.2 稀释性自体输血 稀释性自体输血,又称为急性等容量血液稀释(Acute normovolemic hemodilution,ANH)。ANH的血液采集在麻醉诱导开始后、外科刀口切开之前进行,所失去的血容量由晶体液和/或胶体液补充。相较于PABD,ANH缺乏因术前血液采集刺激造血所再生的额外血容量;但由于ANH是于外科手术当天在手术室进行,也避免了PABD所带来的一些不利因素,如:整个过程处于麻醉状态, 减少了患者的精神紧张;麻醉师可以监测血液循环的情况;血液只在室温下短时间储存, 对凝血因子和血细胞的影响较小;血液可以全部或绝大部分回输给患者, 极少浪费;由于减少了中间的管理环节, 大大减少了因为管理失误带来的输血风险。1997年至2005年南加利福尼亚大学医院收治的244名肝切除患者中,有65名患者是耶和华见证信仰者,基于信仰他们拒绝异体输血,通过采用ANH,所有65名患者在无异体红细胞输注的情况下完成了手术;而与此同时179名对照组患者平均每人接受了1.45单位红细胞输注。上述研究中耶和华见证者与对照组患者的术后红细胞压积、术前与术后的基本肝功能指标无差异。另一项对于130位进行肝切除手术患者的随机临床研究显示,ANH有效地减少了术中输血的比例与输血量,同时ANH组患者的术后血红蛋白水平也高于对照组。ANH所引起的循环红细胞总量急剧减少所致的生理影响还有待进一步研究。 2.3 回收式自体输血 回收式自体输血,指的是术中及术后的血液回收(Intraoperative and postoperative blood salvage,IBS和PBS),涉及三个方面的血液处理流程:收集、洗涤与回输。红细胞的收集通过专用的双腔吸引装置进行,从手术野吸取的血液加入抗凝剂后经过滤后离心收集红细胞,并通过洗涤和半透膜过滤去除游离血红蛋白、血浆、血小板、白细胞与抗凝剂,然后用生理盐水配制成Hct50-80%的悬浮红细胞,即刻或在6小时内输注给患者。2009年大不列颠及北爱尔兰麻醉师协会(AAGBI)建议IBS的应用指征为:预期失血大于1000ml或大于估计血容量的20%;患者血红蛋白水平低或失血的风险增加;患者具有多种抗体或稀有血型;以及患者拒绝接受异体输血。对于75个临床研究的数据分析显示,IBS可使主要择期手术的异体输血率减少38%,平均每个患者减少红细胞用量0.68单位。在某些情况下如产科与肿瘤手术,回收血液中可能含有组织碎片、细菌、肿瘤细胞、羊水等,患者所输注的药物也可能存在于回输血液之中,这被当作一种IBS的相对禁忌症。有研究认为使用去除白细胞滤器可以有效减少上述风险。 3 自体输血的新进展 富含血小板血浆单采(Platelet-rich plasmapheresis,PRP)是近年来出现的一种新的自体输血方式。PRP在手术切开之前从患者循环血液中采集占总量20%的血小板,然后在手术末回输给患者以改善凝血状态。对于22项临床研究的数据分析显示PRP可以降低成人择期手术的输血率,但并未减少总的红细胞输注量。 基础与临床研究的进展带来了新的输血医学理念,越来越多的证据明确支持异体输血与不利的病情转归之间存在相关性;自体输血可减少异体输血及其风险,已成为输血医学新范式——患者血液管理(patient blood management,PBM)的重要组成部分,是输血医学发展的方向与衡量标准之一。中国目前面临着人口的快速老龄化,人均寿命的延长带来医疗需求乃至用血需求的增加;而与此同时中国的无偿献血率还低于世界卫生组织所建议的最低标准,开展与推广自体输血在中国的医疗现状下意义尤为重要。 参考文献 1. Aryeh Shander,Mazyar Javidroozi. Strategies to reduce the use of blood products: a US perspective. Current opinion in anaesthesiology,2012,25:50-58. 2. Elizabeth S Vanderlinde,Joanna M Heal,Neil Blumberg. Autologous transfusion. British Medical Journal,2002,324:772-775. 3. Günter Singbartl. Pre-operative autologous blood donation: clinical parameters and efficacy. Blood Transfusion,2011,9:10-18. 4. A. Ashworth,A. A. Klein. Cell salvage as part of a blood conservation strategy in anaesthesia. British Journal of Anaesthesia,2010,105:401–416. 上海市血液中心 临床输血服务组 谢东甫 撰稿
09-11
2012
Rh阴性患者的急救用血原则 Rh血型是目前已知的三十种人类血型系统之一,它的临床重要性仅次于ABO血型系统,也是最复杂的人类血型系统。Rh抗原家族中临床意义最重要的是D抗原,红细胞表面具有D抗原的人称为Rh阳性,否则就是Rh阴性。因此,Rh阳性也称为RhD阳性或D阳性,Rh阴性也可称为RhD阴性或D阴性。Rh血型对于产科尤为重要,如果孕妇为Rh阴性,胎儿为Rh阳性,由于胎盘血管破裂或其他原因,胎儿的红细胞有可能进入母体循环,胎儿红细胞表面所携带的D抗原可以诱发母体的同种异体免疫产生抗D抗体;当她再次怀上Rh阳性胎儿时,抗D抗体可通过胎盘进入胎儿体内,与携带D抗原的胎儿红细胞发生免疫反应,严重者可导致胎儿发生溶血反应而死亡。 1、为何Rh阴性患者的临床用血常常出现血源紧张的状况? Rh阴性血型在高加索人(即白种人)中比例较高,约占15%~17%,在非洲裔人中占3%~5%,亚裔中平均不到1%。中国人Rh阴性血型的比例约为0.4%。可以看出,在我国Rh阴性用血者与献血者在人群中的比例都很低,因此,采供血机构的Rh阴性血库存量也较低,缓冲能力相对较弱,在出现临床Rh阴性患者用血较为集中或用量较大时就可能出现Rh阴性血供应紧张的状况,也常常引起媒体及公众的高度关注。但是,Rh阴性患者是否无论在什么情况下都必须输注Rh阴性血,否则就会发生溶血反应呢? 2、Rh阴性患者使用Rh阳性血一定会发生溶血反应吗? 发生Rh溶血反应的前提是受血者体内有抗D抗体,输入的红细胞携带有D抗原,继而因抗原抗体反应导致红细胞凝集发生溶血,体内没有抗D抗体的Rh阴性患者即使输注了Rh阳性血,也不会发生溶血性输血反应。Rh抗体是免疫抗体,也就是说,只有在外来免疫原刺激的情况下才会产生。除了曾接受过Rh阳性血输注的人,和曾经怀过Rh阳性胎儿的女性外,Rh阴性的人体内是不会有抗D抗体的。那么,如果Rh阴性患者使用了Rh阳性血,产生了抗D抗体,岂不是给他(她)以后再次用血或怀孕带来风险? 3、Rh阴性患者接受Rh阳性血是否一定会产生抗D抗体? 事实上,Rh阴性的人接受Rh阳性血输注后,并非一定会产生抗D抗体,这与受血者免疫状态、输入血液制品的种类、红细胞的量以及其他未知因素有关。上世纪年代之前,对于健康志愿者的研究显示,Rh阴性个体接受Rh阳性血输注后抗D抗体的发生率为80%左右。但之后的临床研究却有不同的结论。据2003年德国吕贝克大学的Frohn C的报道,78名Rh阴性患者接受了Rh阳性红细胞输注,其中16名患者产生了抗-D,发生率约20%。 Dutton RP回顾了美国马里兰大学医学院休克外伤中心2000年的病例资料,161名严重外伤患者接受了未做交叉配型的O型红细胞581单位,其中10名Rh阴性患者接受了Rh阳性红细胞,仅有一名患者产生了同种抗体,比例为10%。另据2011年美国加州阿拉米达县医学中心Miraflor E的统计,132名严重外伤患者接受了紧急输血共3966单位, 9名Rh阴性患者接受了Rh阳性血液,其中3名患者接受了Rh阳性红细胞,1名患者产生了抗-D,比例为33%;另外5名患者接受了Rh阳性的新鲜冰冻血浆,1名患者接受了Rh阳性的血小板,均无抗-D产生。上述两项研究中均无严重溶血性输血反应发生。至今为止输血医学领域样本量最大的统计来自于越战时期的美军记录,共输注未交叉配型的O型血100419个单位,未发生因急性溶血反应导致的死亡案例。有些研究还提示,对于接受Rh阳性血液输注的Rh阴性患者而言,严重外伤等重症患者可能由于免疫反应水平降低,产生抗体的几率更低。 4、Rh阴性个体中的“亚洲型” 在Rh阴性的亚洲人中,约三分之一属于DEL表型,这种表型的红细胞表面的D抗原数量在20~40个之间,只有通过放散试验(elution test)才能验证,这也是DEL命名的由来(D代表D抗原,EL为elution的首两位字母)。在已知的多种DEL的基因型中,RHD(K409K)1227A是最常见的一种,在东亚人群中尤其普遍,被称为“亚洲型”,在中国DEL个体中约占96%。这种“亚洲型”的DEL个体接受D阳性的红细胞输注不会产生抗-D,是安全的。事实上,DEL表型从严格意义上来说是一种D阳性的亚型,而非“真正的”Rh阴性。 中国台湾的统计显示在160万献血者中Rh阴性个体有5433名,其中仅7名献血者检测到抗-D。据Lin M报道,台湾Mackay纪念医院在1984年至1988年间对38136名预产妇进行了产前筛查,无一例携带抗-D。自1982年至1993年,在87040名新生儿中仅有1例因抗-D导致HDN需要进行换血治疗。由于抗-D的发生率极低,自1988年之后Mackay纪念医院对所有汉族患者不再进行常规RhD血型筛查。需要指出的是,中国台湾地区自上世纪70年*屏蔽的关键字*始即采用西方的模式,对所有Rh阴性的孕妇预防性给予抗D免疫球蛋白,这是台湾Rh阴性群体,尤其是育龄期妇女体内具有抗-D的人比例极低的重要原因之一,因此,这种情况尚不能简单地推而广之到大陆的Rh阴性群体。 5、Rh阴性患者的输血应以救治生命为首要原则 近十几年来的多个输血医学研究表明,Rh阴性患者接受Rh阳性红细胞输注,只有少部分人会产生抗-D。对于中国汉族人群,由于Rh阴性个体中约30%是DEL表型,抗-D的产生几率更低, 这也可以从中国台湾的相关研究中得到印证。 因此,Rh阴性患者的临床用血应该尽量给予同型输注,但在病情危重急需输血时,应以抢救生命为首要原则,可以给予配型相合的Rh阳性红细胞;甚或为了争取时间,给予未经配型的Rh阳性O型红细胞。对于一些Rh阴性患者的限期手术需要大量输血时,如果患者为男性或无生育需求的女性,表型为DEL,血液检测无抗-D,可以考虑给予Rh阳性红细胞,这不仅符合免疫血液学理论,也有充分的输血循证医学研究证据支持,对于患者是安全的。如此,既可以缓解时有发生的Rh阴性血源紧张的问题,同时也避免了Rh阴性患者由于等待血液而延误手术时机,从而影响手术效果与病情预后的状况,对于采供血与临床医学工作均有重要的意义。 上海市血液中心 临床输血服务组 谢东甫 撰稿
08-29
2012
术前使用艾曲波帕可减少输注血小板的需求 一项国际联合多中心临床研究显示,对于伴有血小板减少症的慢性肝病患者,在择期侵入性操作之前给予艾曲波帕可提升患者的血小板水平,减少对血小板输注的需求。参与方包括波士顿的贝斯以色列女执事医学中心,意大利的热那亚大学内科学部与圣乔瓦尼的Casa Sollievo Sofferenza医院,巴基斯坦的拉合尔总医院与拉合尔服务医院,韩国的仁荷大学医学院、仁川大学医学院与延世大学医学院,迈阿密大学米勒医学院,杜克大学医学中心,台湾大学医学院,与葛兰素史克公司,论文发表在2012年8月份的新英格兰医学杂志上。 艾曲波帕是首个获FDA批准治疗成人慢性特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者的口服非肽类血小板生成素受体激动剂,用于治疗经糖皮质激素类药物、免疫球蛋白治疗无效或脾切除术后慢性ITP患者的血小板减少。临床研究显示艾曲波帕可刺激骨髓巨核细胞的增生和分化,生成血小板增加。 【方法】 292名血小板计数低于50000/mm3的慢性肝病患者被随机分组,在进行择期侵入性操作之前14天给予艾曲波帕75mg/d或安慰剂,末次用药5天后进行侵入性操作。研究的主要终止点为在侵入性操作之前、之中与之后均避免血小板输注,直至操作后7天;一个关键的次要终止点是在研究过程中发生2级以上的出血(WHO分级)。 【结果】 在145名接受艾曲波帕的患者中,104名患者避免了血小板输注,占72%;而安慰剂组的147名患者中仅有28名避免了血小板输注,占19%。艾曲波帕组的血小板输注率明显低于安慰剂组(P
08-06
2012
TRALI新视角:单核细胞和内皮细胞的激活触发TRALI 如今,输血相关急性肺损伤(Transfusion related acute lung injury,TRALI)是输血最严重的并发症。 尽管输入血液细胞成分(血小板、红细胞)引起TRALI的病例也曾有报道,但TRALI的发生主要与输入新鲜冰冻血浆有关。有研究表明献血者体内存在的抗人类中性粒细胞抗原(Human neutrophil antigens,HNA-1、-2、-3)的抗体和抗人类白细胞抗原(Human leukocyte antigens,HLA I类和II类)的抗体在TRALI的发病机制中起主要作用。据报道,在这些抗体中,HLA II类抗体和HNA-3a是引起严重免疫介导TRALI的最常见的原因,然而,引起如此严重的TRALI反应的机制尚不清楚。我们最近的研究数据表明单核细胞在抗HLA II类抗体介导的TRALI中起了主要的作用,抗HLA II类抗体分子激活触发了一系列的反应,包括激活中性粒细胞从而破坏肺的内皮细胞屏障。最近,有研究证明HNA-3a和HNA-3b的形成与胆碱转运蛋白-2(CTL2)上的精氨酸被谷氨酰胺替换(Arg>GLn)有关。有趣的是,几项研究证明中性粒细胞和抗HNA-3a抗体的触发没有引起这些细胞内的氧爆发,同时研究也证明抗HNA-3a抗体导致TRALI反应可能还与其它机制有关。CTL2广泛分布于组织中,它不仅在不同的血细胞上(中性粒细胞、单核细胞和血小板),而且在不同的组织包括肺脏内皮细胞中也有分布。我们的体外包括体内研究都证明抗HNA-3a抗体直接结合在内皮细胞上能够改变内皮细胞的渗透性导致小鼠肺水肿。抗HNA-3a抗体能够引起不同血细胞反应的事实可以解释这些抗体引起严重的致死性TRALI反应。 关于TRALI的病理机制的新视角提供了一个很有意义的减轻抗体介导的急性肺损伤的破坏性影响的具体的靶点。 采供血服务部 社会事务科 孙洁 摘译自:Santoso S, Vox Sanguinis.2012.103(1):20
08-06
2012
围手术期输血对伤口愈合的影响 Weber等进行了一项前瞻性研究,观察研究了444例择期全髋关节置换术的患者,分别在术前1周、手术当天、术后1天、术后4天、出院时这5个时间节点收集了输血、伤口和感染的数据,在性别、身高、体重、术前血红蛋白等各项变量间,研究同种异体输血的频率、伤口愈合障碍、浅表及深部的伤口感染及住院时间的关系。在92例围手术期期间接受同种异体输血者中,31%的输血患者的伤口愈合受到影响,与未输血组的18%相比,差异具有统计学意义( p
07-09
2012
关于血浆病毒灭活若干问题的讨论 一、为什么要进行血浆病毒灭活? 虽然随着血液检测技术的进步和血液管理措施的完善,已在很大程度上降低了输血导致的病毒的传播几率,但由于病毒变异导致免疫反应性的改变,免疫静默感染以及检测技术存在窗口期漏检的局限性,检测病原体种类的局限,输血引起艾滋病病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)、乙型肝炎病毒(HBV)的风险尚不能完全杜绝;有些不常见的病毒如人类T淋巴细胞白血病病毒(HTLV)、西尼罗病毒(WNV)、EB病毒等在大多数国家均未被列入血液常规检测,这些未经检测的病毒和其他病原微生物通过输血感染人体的风险亦难以完全避免。显然,仅仅依靠献血者筛选和血液检测不可能完全杜绝输血相关的病毒感染,因此,有关研究者寄希望于发展血液及血液成分制品病毒灭活技术,使之成为从根本上杜绝输血相关的病毒感染,保证输血安全的可靠屏障。和国际社会一样,我国输血相关传染病的残留风险也客观存在,且由于我国人群中肝炎病毒携带者所占比例明显高于发达国家,输血传播肝炎病毒的风险亦会相应增高,个别地区输血传播HBV的风险甚至高达1:9000(欧阳玲, 黄建国, 谢秀华等. 核酸检测技术在深圳地区献血者血液病毒筛查中的应用. 国际检验医学杂志2010, 31 (7): 764-5 )。血浆病毒灭活是最先研究成功的血液成分病毒灭活技术,在我国开展血浆病毒灭活技术的应用,有非常现实的意义。 二、亚甲蓝光化学血浆病毒灭活技术在国内外的使用情况如何? 输血是现代医学不可或缺的重要支撑条件,但输血客观上也存在输血相关的病毒感染风险,如何通过发展检测技术和病毒灭活技术不断降低输血相关病毒感染风险,一直是输血医学中备受关注的问题。德国等欧洲国家早在上世纪90年代就已研发成功亚甲蓝光化学血浆病毒灭活的第一代技术,自1992年至1999年部分欧洲国家至少已使用了亚甲蓝光化学病毒灭活血浆300万单位以上,临床效果良好。我国上海血液中心在上世纪90年代中期,开发成功以荧光照射光源和配置亚甲蓝去除滤器为特点的亚甲蓝光化学血浆病毒灭活技术,随后该项技术在我国被逐步推广,使用该项技术的单位也逐年增多。2004年亚甲蓝光化学血浆病毒灭活技术被列入世界卫生组织 “人血浆制品病毒灭活或去除指南” (Guidelines on viral inactivation and removal procedures intended to assure the viral safety of human blood plasma products)。欧盟和英国输血指南亦均纳入了该项技术。事实上,从上世纪90年代末起亚甲蓝光化学血浆病毒灭活技术在国际上已被较广泛地认可和应用。三、亚甲蓝光化学法灭活病毒的原理是什么?效果如何? 亚甲蓝是一种碱性生物染料,也是国家药典收录的静脉注射药物,临床上主要用于治疗亚硝酸盐中毒或诊断示踪剂。亚甲蓝可与病毒的核酸与脂质包膜相结合,在可见光的作用下,可使病毒的核酸断裂,包膜破损,因而能杀灭包括艾滋病病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)等的脂质包膜病毒和部分非脂质包膜病毒。 对亚甲兰光化学法病毒灭活有效性的研究显示,血浆中指示病毒的滴度下降>6logTCID50,简单来说就是血浆中的病毒含量下降了6个数量级,可能残留的病毒量低于百万分之一,达到了国际公认的血浆病毒灭活有效性指标,也符合卫生部关于血浆制品病毒灭活的有关规定。 与国内外研发并应用的其他血浆病毒灭活的技术相比,如巴斯德液态加热法,有机溶剂/去垢剂(S/D)法等,亚甲蓝病毒灭活技术有着明显的优点。巴斯德法和S/D法均需要将大量的不同人份的血浆混合处理,不但容易增加某些不能被灭活病原体(如朊病毒prion,即“疯牛病”的病原体等)的扩散风险,而且处理难度大,费用高。而亚甲蓝光化学法能对单人份血浆进行病毒灭活,适用于采供血机构对临床用血浆的病毒灭活处理,更适合于我国的国情和临床实际应用。 四、使用亚甲蓝病毒灭活血浆安全吗? 亚甲蓝为国家药典收录的静脉注射药物,剂量过大(>500mg)时可出现不良反应,因此药典规定一次用量不超过200mg,24小时总量不超过500mg。血浆病毒灭活的亚甲蓝用量为0.38mg/L,而且在病毒灭活后还会用专门的一次性滤器滤除血浆中85%以上的亚甲蓝。如果一位患者一次接受了1000ml亚甲蓝病毒灭活血浆输注,那么他所接受的亚甲蓝剂量为0.057mg,仅为亚甲蓝单次安全用量范围的1/3500;即使未用亚甲蓝滤器,患者所接受的计量也在安全用量范围的1/500以下,因此,无化学毒性之虑,被认为是一种安全的血液成分病毒灭活方法。 五、亚甲蓝病毒灭活对血浆中凝血因子的影响有多大? 在血浆制备、保存、处理的过程中,部分凝血因子的含量都会有所降低,血浆病毒灭活处理也不例外。国内外大量的研究证明,经病毒灭活处理的血浆,凝血因子降低的幅度在30%以内,即回收率>70%,不会对血浆的临床疗效产生明显影响。亚甲蓝光化学病毒灭活处理的血浆,凝血因子的回收率为75%~90%,在一个国际公认的可接受范围内。凝血因子Ⅷ是一种较敏感的凝血因子,欧盟和英国等相关的标准都规定经亚甲蓝光化学处理的血浆凝血因子Ⅷ的回收>70%(即凝血因子Ⅷ>0.5IU/ml)。 上海市输血研究所输血传染病实验室 上海市血液中心临床输血服务组
07-02
2012
Rh血型的发现:慧眼独具的洞见与“无辜”的猴子 1939年,美国医生Levine和Stetson遇到了一起不寻常的病例:一位产妇的胎儿因溶血性疾病而死亡,随后该女性在输注了其丈夫的血液后发生了严重的输血反应,但这位产妇和她的丈夫的血型都是O型。这引起了Levine的思考,他认为,很可能胎儿的红细胞上携带有来自父方的某种遗传因子,而这种因子母亲并不具备。在怀孕过程中,母亲被胎儿红细胞携带的这种父方因子所免疫,从而产生了相应的抗体;当母亲输入来自父亲的血液时,母体内的抗体与所输入的父亲的红细胞发生免疫反应,导致输血反应的发生。之后的研究证实了Levine慧眼独具的准确推测,他们发表的论文也是世界上对于Rh相关的新生儿溶血病(HDN)的首次报道。Levine和Stetson进一步还发现,该产妇的血清可以使80%与其血型相符的红细胞发生凝集。1940年,奥地利裔美国医生、生物学家Landsteiner与同事Wiener发现,被恒河猴(Rhesus Monkey)红细胞免疫的家兔血清可以使85%的人的红细胞发生凝集,与之前Levine的报道类似的反应比例使得人们认为这些人的红细胞具有与恒河猴红细胞相同的抗原,也就是引起前述输血反应的血型抗原,于是将其称为Rh因子(Rhesus的前二个字母),虽然研究者随即认识到这个理解并不准确, 但上述名称一直沿用至今,而Landsteiner与Wiener所发现的血型系统则被称为LW血型。现在Rh因子一般特指Rh抗原家族中最重要的、也是免疫原性最强的D抗原,红细胞携带D抗原的称Rh阳性,否则就是Rh阴性。因此,Rh阳性也可称为RhD阳性或D阳性,反之Rh阴性亦然。Rh阴性血型在高加索人(即白种人)中比例较高,约占15%~17%,在非洲裔人中约占3%~5%,在亚裔中不到1%。中国人Rh阴性血型的比例约为0.4%。 值得一提的是,同样是Landsteiner在20世纪初发现了ABO血型系统,他于1930年获得诺贝尔医学与生理学奖,1946年获得拉斯克奖,被公认为输血医学之父。 Rh血型的发现对于产科意义重大。HDN的发病机制是母体内的抗体透过胎盘与携带相应抗原的胎儿红细胞结合,诱发红细胞破坏造成溶血,溶血反应导致的高胆红素血症可引起胎儿脑损伤甚至死亡。在引发HDN的同种免疫中,50%左右由D抗原所引起。如果一个Rh阴性的孕妇怀的胎儿为Rh阳性,胎儿的红细胞可因胎盘绒毛膜破裂等原因而进入母体循环,刺激母体产生抗D抗体;当她再次怀上Rh阳性胎儿时,母体的B细胞通过免疫记忆作用产生大量抗体通过胎盘进入胎儿体内,使得胎儿红细胞发生溶血,即HDN。类似的,Rh阴性的人如接受Rh阳性红细胞输注,可能会产生抗D抗体;当他再次接受Rh阳性红细胞时,其体内所产生的抗体与输入红细胞产生免疫作用,可诱发溶血性输血反应。有意思的是,在ABO血型不合且母体内存在抗-A/B的情况下,抗-D所引发的HDN的发病率与严重程度反而会降低,可能的机制之一是因为进入母体的胎儿红细胞迅速被母体内的抗-A/B所清除,从而不致引起母体内的免疫反应产生抗-D。这个现象引起研究者的极大兴趣,并思考是否可以应用上述机制来预防HDN的发生,所采用的方法是对于怀有Rh阳性胎儿的Rh阴性产妇预防性应用抗D免疫球蛋白,清除可能进入母体循环的胎儿红细胞,从而避免母体免疫反应的发生。在Rh血型刚被发现的上世纪四十年代,HDN的发病率约为1%,死亡率约为40%。随着对于Rh血型系统的认知逐渐深入,英美两国率先给予Rh阴性孕妇预防性应用抗D免疫球蛋白(RhIg),至1968年以后HDN的发病率降低了95%。 采供血服务部 社会事务科 谢东甫 撰稿 原始图片来源:http://www.umm.edu/pregnancy/000203.htm
06-08
2012
生命之河长流不息——输血医学的故事之一 血液又被称作生命之河,它不仅承载着每一个独一无二的生命,也蕴含了我们人类共同的进化史。关于血液的种种故事与传说可以上溯至史前时期,那时人类的原始祖先还住在洞穴之中,靠捕猎为生。他们不懂血液是什么,但他们看到血液从猎物乃至自己身上的创口流出,生命也随着血液的流出而逐渐衰竭,生死之大使得红色的血液蒙上了一层神秘与魔幻的色彩。古代关于血液有着种种离奇荒诞的传说,古罗马人会饮用被杀的角斗士的血以使自己强壮;为了让自己更美丽,古埃及皇后杀死奴隶,用他们的血沐浴。把血液当作崇拜对象或祭祀符号,在世界各民族的历史中都能找到其文化踪迹,比如圣经中基督之血使得耶稣完成救赎,上帝与人的新约得以生效。在许多文化中,血液被认为不仅承载着生命与活力,甚至还可以决定个体的性格与命运。在一些有名的吸血鬼电影中,如惊情四百年、暮光之城、黑暗传说等,被吸血鬼所咬伤吸血的人不会中毒死亡,而是成为吸血鬼,通过血液的交汇,改变了机体的生理,具备了超自然能力,超越了生死。 历史上最早对于血液的医学相关的描述见于两河流域苏美尔人的记载,他们认为血液是生命的基石,由肝脏所控制。同样在这片土地上的巴比伦祭师则把人体内的血液分为两种:白昼血与黑夜血,显然,这是古人对于动脉血与静脉血初步认识。古埃及和古希腊的医生们对血液、心脏及脉搏都有所描述,赫赫有名的古罗马医生盖伦(Galen)认为人体有两个相互独立且功能不同的血液系统:鲜红色的血液(动脉血)与暗红色的血液(静脉血)。静脉血由肝脏合成,提供机体生长所需的能量;动脉血由心脏产生,给予机体活力。肝脏产生的部分静脉血先到达心脏的右心室,继而穿过室间隔进入左心室,在那里被心脏利用来自肺的空气“合成”为动脉血。血流的动力来自血管本身的收缩,血液由肝脏或心脏流至全身各处并随之消失,被来自肝脏的新生血液所更换。显然,盖伦关于血液系统的认识是错误的,但在盖伦的盛名之下,这种错误理论在西方领域延续长达1400年,这个时期其实也就是被称为“黑暗时期”的中世纪。那时普遍流行的观点是人的品行如恶习或美德与其血液紧密相关,因此,曾有人将贵族的血液注射给罪犯,试图改造他们的本性。 盖伦在西方医学史上的影响之大较之他的前辈希波克拉底可谓有过之而无不及。据说在盖伦16岁那年,他的父亲在梦中接到医学之神阿斯克勒比俄斯的喻示,让盖伦投身医学。这个传说也许是后人附会,但在近现代之前,盖伦的西方医学中的地位确实堪比医学之神。盖伦传承并扩展了希波克拉底的“体液说”,即人体的身体状况决定于四种体液的平衡或失衡,它们分别是血液、黄胆汁、黑胆汁与粘液。盖伦将人的精神状态也纳入体液说,血液——积极乐观;黄胆汁——暴躁易怒;黑胆汁——忧郁多愁;粘液——冷漠迟钝。西方传统医学中的放血治疗就是基于体液说,目的是通过放血来调整四种体液的平衡从而改善病情。在某种意义上,与其说盖伦是一位医学家,还不如说他是一位哲学家,这也是盖伦对自己及其学生的评价与要求。 1492年,教皇英诺森八世(Pope Innocent VIII)病重陷入昏迷,医生们建议为其输血。血液来自三名10岁男孩。因为缺乏血液循环的知识,医生们只能将血液由口注入教皇体内。当然,这并非真正的输血,最终结果也是悲剧性的,男孩们死了,教皇的生命也未能挽回。中世纪的医学始终在黑暗中徘徊,甚至比起古埃及与古希腊的医学还有明显的倒退。在长达两千年的时间里,对于西方医学家来说盖伦是神圣不可侵犯的,一如自然科学领域的亚里斯多德。盖伦一生著述丰富,在解剖、生理、外科等众多医学学科创建了系统的理论架构,对于人文医学也做出了划时代的贡献,但在教会统治之下,盖伦的“血液理论”已经成为医学发展的桎梏,对于医学意义上的输血更是如此。现代医学在等待,西方社会也在等待,等待天才与勇气刺破黑暗,迎来启蒙时代的曙光。 采供血服务部 社会事务科 谢东甫撰稿
05-21
2012
DIC的输血治疗 弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是以血管内凝血系统激活,导致血管内纤维蛋白沉着为特征,伴发继发性纤溶或纤溶受抑的综合征;它是多种严重疾病的一个中间病理环节,临床上常表现为严重的出血、器官功能障碍、微血管栓塞、微血管病性溶血性贫血及原发病的临床表现。DIC不是一个单独的疾病,而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性出血综合征,若不及早诊断和治疗,病死率极高。目前DIC的治疗原则包括:生命体征支持措施、尽量消除引起DIC的病因原发病、抗凝治疗与补充治疗[补充新鲜冰冻血浆(FFP)及冷沉淀物等] 治疗DIC首先要控制诱发DIC病理反应的原发病,控制出血和血栓是DIC治疗的重点。采取正确的治疗方案不但可以提高存活率,而且可以预防器官缺血性损伤。由于DIC凝血系统激活,广泛的血管内凝血使大量血小板和凝血因子被消耗,导致严重出血或血管内溶血引起贫血,因此必须补充相应的血液成分。一般在DIC低凝状态时应在病因治疗和抗凝治疗的基础上及时补充被消耗的血小板及凝血因子[1],使其恢复或接近正常的止血水平。 1、 全血:全血库存超过1周则不宜用于DIC抢救,因为库血中含有氨、钾及细胞碎屑,红细胞破坏后可释放红细胞素,亦有促凝作用。目前许多研究表明成分输血对DIC的疗效明显高于新鲜全血,因此,临床提倡输血成分治疗DIC。 2、 红细胞:当失血超过血容量20%~30%,血红蛋白
03-15
2012
Rh阴性患者是否只能用Rh阴性血? 前不久有一则传播甚广的微博:上海一位28岁的博士生因颅脑手术急需600毫升稀缺的Rh阴性AB型血液。在医院与采供血机构协调沟通良好的情况下,这位博士生的手术得以顺利完成。如果我们留意一下,就会发现近年来类似的因为急需Rh阴性血向社会告急求助的信息常见于媒体与网络。在人们熟悉的ABO血型之外,Rh血型也逐渐进入大众的视野,越来越为人们所关注。 1、什么是Rh血型? Rh血型是目前已知的三十种人类血型系统之一,它的临床重要性仅次于ABO血型系统,也是非常复杂的一种人类血型系统。Rh抗原家族中临床意义最重要的是D抗原,红细胞表面具有D抗原的人称为Rh阳性,否则就是Rh阴性。因此,Rh阳性也称为RhD阳性或D阳性,Rh阴性也可称为RhD阴性或D阴性。Rh血型对于产科尤为重要,如果母亲为Rh阴性,胎儿为Rh阳性,胎儿的红细胞有可能进入母体循环使其产生同种抗体;当她再次怀上Rh阳性胎儿时,Rh抗体可通过胎盘进入胎儿体内,导致胎儿发生急性溶血反应而死亡。 2、为何Rh阴性患者的临床用血常常出现血源紧张的状况? Rh阴性血型在高加索人(即白种人)中比例较高,约占15%~17%,在非洲裔人中占3%~5%,亚裔中平均不到1%。中国人Rh阴性血型的比例约为0.3%~0.5%。可以看出,在我国Rh阴性用血者与献血者在人群中的比例都很低,因此,采供血机构的Rh阴性血库存量也较低,这就使得Rh阴性血库存的抗缓冲能力相对较弱,在出现临床Rh阴性患者用血较为集中或用量较大时就可能出现Rh阴性血供应紧张的状况,也常常引起媒体及公众的高度关注。但是,Rh阴性患者是否无论在什么情况下都必须输注Rh阴性血,否则就会发生溶血反应呢? 3、Rh阴性患者使用Rh阳性血一定会发生溶血反应吗? 发生Rh溶血反应的前提是受血者体内有抗D抗体,输入的红细胞携带有D抗原,继而因抗原抗体反应导致红细胞凝集发生溶血,体内没有抗D抗体的Rh阴性患者即使输注了Rh阳性血,也不会发生溶血性输血反应。除了曾接受过Rh阳性血输注的人,和曾经怀过Rh阳性胎儿的女性外,Rh阴性的人体内是没有抗D抗体的。那么,如果Rh阴性患者使用了Rh阳性血,产生了抗D抗体,岂不是给他(她)以后再次用血或怀孕带来风险? 4、Rh阴性患者接受Rh阳性血是否一定会产生抗D抗体? 事实上,Rh阴性的人接受Rh阳性血输注后,并非一定会产生抗D抗体,这与受血者免疫状态、输入血液制品的种类、红细胞的量以及其他未知因素有关。据2005年美国马里兰大学医学院的报道,161名外伤患者接受了未做交叉配型的O型血581单位,其中10名Rh阴性患者接受了Rh阳性血,仅有一名患者产生了抗D抗体。另据2011年美国加州阿拉米达县医学中心的统计,132名患者接受了紧急输血共3966单位,其中9名Rh阴性患者接受了Rh阳性血,同样仅一名患者产生了抗体。相关研究还提示,对于接受Rh阳性血输注的Rh阴性患者而言,严重外伤等重症患者由于免疫反应水平降低,产生抗体的机率更低。需要特别指出的是,在Rh阴性的亚洲人中,有三分之一属于DEL表型,这种表型的人接受Rh阳性红细胞是不会产生抗D抗体的。因此,全面准确的血液免疫学检查,可以更好地保障患者的用血来源与用血安全。 5、Rh阴性患者的输血应以救治生命为首要原则 综上所述,对于Rh阴性患者的用血,在条件许可的情况下应尽量给予Rh阴性血;但在病情危重急需用血时,应以救治生命为首要原则,可以给予配型相合的Rh阳性血;甚或为了争取时间抢救生命,给予未做交叉配型的Rh阳性O型血。即便对于女性,生命权也重于生育权,决不能因寻求Rh阴性血贻误抢救时机而导致生命危险。 采供血服务部社会事务科 谢东甫 孟妍
03-09
2012
红细胞的同种免疫与红细胞输注数量 患者输注红细胞后可能会产生相关抗体,造成严重的患病风险。不同的患者产生红细胞同种免疫抗体有所差别且不同人群首次产生抗体时间也有差异。所以有学者研究了输注红细胞后首次形成抗体的累积发生率。 他们选择原来没有输注过血液没有同种免疫的患者作队列研究,他们在接受红细胞输血前没有特殊配型(ABO和RhD),该研究的患者均来自2005年1月至2009年12月Leiden大学医疗中心。同种免疫的发生率是采用Kaplan-Meier生存分析方法。 结果显示3002位原先没有输血的患者共输注了31103单位红细胞。有54位(1.8%)患者首次输血产生同种抗体,输注5u红细胞产生同种免疫的累积发生率为1.0%,10u红细胞为2.4%,20u红细胞为3.4%,40u红细胞为6.5%。 所以,输注红细胞后产生同种抗体的风险随着输注红细胞的次数增加而增大,与性别无关。但此项研究中的患者最多输注次数为40u,对于输注40u以上的患者需进行进一步的研究分析。 摘自:S. Zalpuri et al. Vox Sanguinis.2012.102(2) :144-149 社会事务科 孙洁 译