胎儿宫内输血（上）

    随着现代超声和内镜技术在产科的应用，妊娠期胎儿疾病的诊断和治疗成为临床实践的热点，胎儿宫内输血技术也应运而生。本篇就胎儿宫内输血作一介绍。

一、胎儿宫内输血的历史

    胎儿宫内输血技术最早是Liley于1963年第一次提出。他将红细胞注入患有镰状红细胞病的非洲儿童腹腔后，患儿的贫血得到了纠正，据此他推测腹腔注入红细胞同样可以治疗胎儿严重贫血。随后，他又利用X线进行羊膜腔造影，显示胎盘位置后，行胎儿腹腔穿刺，输入适量血液，首次对Rh溶血性贫血的胎儿成功实施腹腔内输血。但此法需要X线照射，增加了新生儿白血病和畸形的危险性，且有一定程度的盲目性。1976年，由于超声检查技术的发展，给腹腔穿刺的精确定位提供了良好的技术支持，极大地提高了操作的精确性。1981年，Rodeck报道了利用胎儿镜穿刺脐静脉成功进行胎儿宫内输血的病例。1983年，Daffos在超声引导下从胎儿脐静脉穿刺获得成功输血。1985年，经脐静脉输血技术开始应用于临床。接着在1988年有经胎儿心脏输血和胎儿门静脉输血获得成功的案例，但因损伤较大，故较少采用。自从80年代中期以来，脐静脉输血已经成为宫内输血的主要途径。

二、胎儿宫内输血的适应症

1.宫内输血的主要目的是纠正胎儿贫血。免疫性溶血性贫血和一些非免疫性贫血为主要的适应症。常用于各种严重的溶血性贫血，如母胎血型不合引起的同种免疫性溶血性贫血，包括Rh溶血，ABO溶血，以及一些少见的血型如Kell血型不合溶血。以常见的Rh抗原系统举例。孕妇与胎儿之间的Rh血型不合是导致胎儿发生宫内溶血最常见的原因。当母亲血型为Rh阴性而胎儿血型为Rh阳性时，母亲可因血型抗原致敏而产生抗体, 此种抗体通过胎盘进入胎儿体内, 引起胎儿溶血, 使胎儿出现水肿和贫血, 宫内输血使得上述危害得以纠正和预防。宫内输血技术还可用于治疗胎儿同种免疫性血小板减少症，与红细胞的同种免疫性溶血原理相似，由于血小板相关抗体不合，引起血小板的破坏和减少，严重时导致胎儿颅内出血。据报道通过母体静脉使用免疫球蛋白联合宫内输注血小板治疗，效果显著。

2.在西方国家，微小病毒B19感染引起的胎儿溶血性贫血也是主要适应症。病毒感染后导致骨髓造血干细胞的抑制引起胎儿贫血。孕期感染微小病毒B19 可引起胎儿贫血、水肿及神经系统发育异常, 严重者导致胎儿死亡, B19病毒的母亲传播率为24%-38%，母体感染越早，母婴传播率越高，胎儿出现并发症的风险越高，孕20周前胎儿感染率为43.2%，20周后传染率为25%，因此对微小病毒B19 的早期诊断和治疗可以防止其引起的胎儿并发症。Dembinski等对胎儿时期感染过微小病毒B19且成功接受过宫内输血的20个病例作回顾性调查显示，这些儿童的贫血和水肿得到治愈，且神经系统发育良好，无不良后遗症。

3.宫内输血技术尚可用于双胎输血综合征和胎-母输血综合征等

三、胎儿宫内输血的指征

    虽然胎儿的血象是判断贫血最可靠的指标，但要获得胎儿的血样需脐带穿刺，故临床上往往根据病史、抗体效价、超声检查及羊水检查来综合判断。在穿刺脐带血管后，先抽取少量胎血查血象，后输血。输血结束后再次抽血复查血象，以了解胎儿贫血纠正情况和决定输血间隔时间。输血前一般参考以下指标：

1） 母亲血清抗体效价：孕妇血抗D抗体效价>1:32，ABO血型不合抗体效价>1:512

2） 羊水胆红素测定：OD450值>0.3,提示胎儿宫内严重溶血

3） 脐血红细胞压积<0.3

4） 超声检查：胎儿严重贫血可出现腹水、水肿、心脏扩大等征象。可监测胎儿大脑中动脉血流峰值流速（MCA-PSV）等指标

参考文献：

1.方群，许玉芳.胎儿宫内输血及其进展.中国实用妇科与产科杂志.2001，17（10）：631-633

2.马春会，田兆嵩.胎儿宫内输血.中国输血杂志.2007，20（6）：546-548

3.郭晓玲，邓璐莎，钟进,等.胎儿宫内输血的临床应用.中国妇幼保健.2015，30（6）：891-893

临床输血服务组 孙洁 撰稿