英国允许男士每12周献一次血 英国国民医疗保健署血液和移植司(NHSBT)近期出台了一项新指南：男士现在可以缩短献血间隔时间为每12周献血一次，即一年可以献血4次。     这项政策的改变意味着每年将多增加100000单位血液，每天可以多拯救全国成千上万的患者。     因为女性体内的储存铁水平较男性低，所以女性仍只能每16周献一次血，即一年献3次。     NHSBT的护士长安妮•谢尔登说：“由于此项政策的出台，血液的常规的库存将增加，在满足医院每天7000单位血液的需求方面也迈出了一大步。     我们之所以要推荐男士缩短献血间隔期而不建议女士是为了保证献血者的安全。如果女性也缩短献血间隔期可能会有产生贫血的风险，NHSBT从来不会让献血者冒健康的风险。” 采供血服务部 社会事务科 孙洁 译 原文链接：http://www.thisiswiltshire.co.uk/news ... d_more_often__says_NHSBT/

编号 项目名称 计价单位 血站供应价(元) 临床用血价格标准(元) X0001 全血 一个单位/袋 220 240 X0002 红细胞悬液（CRCs） 一个单位/袋 210 230 X0003 手工分离浓缩血小板（PC-1） 一个单位/袋 100 120 X0004 手工分离浓缩血小板（PC-1） 五个单位/袋 550 570 X0005 新鲜冰冻血浆（FFP） 一个单位/袋 40 60 X0006 普通冷冻血浆（FP） 一个单位/袋 40 60 X0007 机器单采浓缩血小板（PC-2） ≥2.5×1011/袋 1400 1420 X0008 洗涤红细胞（WRC） 一个单位/袋 230 250 X0009 浓缩白细胞悬液（GRANs） 一个单位/袋 210 230 X0010 冷沉淀（Cryo） 一个单位/袋 100 120 X0011 手工制备冰冻红细胞（FTRC） 一个单位/袋 220 240 依据:上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2010版) 说明: 1、输血量不满50毫升按照50毫升计算，50毫升以上不满100毫升按照100毫升计算。 2、皮管血价格每毫升2元，混合血清每毫升1.50元。 3、凡经过滤除白细胞的全血或红细胞悬液每单位/袋可加收20元。 4、机器制备冰冻红细胞（FTRC）每单位/袋可加收600元。 5、Rh阴性以及其他稀有血型血按同类同种项目价格标准加倍计收。 6、一个单位是指200毫升全血或由200毫升全血制备的成分血。 7、病毒灭活新鲜冰冻血浆100ml每人份105元。 8、血液照射50元/次（编码：310800009）

规范外科医师行为　促进临床合理用血 　　为指导和规范外科系统科学、合理使用血液（包括血液制品），减少失血和不必要输血，改善病人转归，把有限的血液资源用于真正需要的病人，中国医学科学院阜外心血管病医院制定了适用成人心血管手术的外科系统节约用血操作规程（婴幼儿手术参考该规程）。本文对其主要内容进行摘要介绍。 　　外科系统节约用血操作规程 　　一 外科医师提高止血技术水平和增强责任心，尽最大努力减少术中和术后失血 　　1.外科医生是减少手术出血的最重要力量。术中止血要求外科医生细心、耐心和具有责任心。具体要求：①上级医师手术时，原则上由第一助手负责开胸、关胸。如果关胸时出血、渗血较多，应及时与术者联系，商量治疗方案；②低年资医师（包括进修医师）独立完成外科操作时（如取静脉，开关胸），应由病房上级医师把关，强化血液保护意识，努力减少失血。 　　2.二次开胸止血指征：术后早期突发大量出血（10 ml/kg/h以上，或8 ml/kg连续2小时）、纵隔胸腔引流血液≥5 ml/kg/h连续3小时以及心包填塞等其他需要开胸止血的情况，应立即进行开胸止血手术。严防存在侥幸心理或怕承担二次开胸责任拖延病情，使失血增多，给病人和血液资源造成更大损失。 　　3.加强病人术前凝血功能方面的准备：⑴观察病人是否存在贫血，分析原因并进行治疗；⑵是否存在凝血病，原因：①先天性（血友病A或B，血管性血友病等），②获得性：如肝脏疾病，或服用阿司匹林、华法林或氯吡格雷等。要求：择期手术病人术前停用华法林3天以上，并有凝血酶原时间（PT）正常的化验结果；阿司匹林或氯吡格雷停用7天以上；急诊病人除外。 　　4.术前识别需要输血的“高危”病人。心血管手术病人的血液用品需求特点是：约15%～20% 的心血管手术病人输血量占心血管手术病人总用血量的80%，将前者定义为输血“高危”病人。术前识别这些输血“高危”病人并实施最高级别的血液保护措施，对减少出血和输血量至关重要。输血“高危”因素包括：高龄（>70岁），术前贫血，体重小于50 kg，急诊手术，术前未停抗凝药，先天或后天凝血异常，再次手术，复杂手术（瓣膜手术联合冠脉搭桥术、夹层动脉瘤、大血管手术），合并疾病：如心源性休克、充血性心衰、左室功能低下、肝肾功能不全、胰岛素依赖糖尿病等。 　　5.积极治疗术前和术后贫血，或增加红细胞含量。对术前血红蛋白低于120g/L的择期手术患者应积极针对贫血病因进行治疗。包括：铁剂、维生素和叶酸治疗，必要时应用重组促红细胞生成素（EPO）。 　　二 麻醉医师应加强围手术期血液保护 　　1.术前评估病人时注意发现和识别输血“高危”病人，在围术期对其实施最高级别血液保护措施。 　　2.术中维持合适麻醉深度，避免高动力循环状态（心率快、血压高），必要时用辅助药物控制血压，以最大限度减少出血。病人除术前有脑缺血（颈动脉狭窄、脑血管病变、脑梗死等）外，收缩压一般不超过120 mmHg。 　　3.进行动、静脉穿刺置管操作时，尽力避免血液丢失。 　　4.减少诊断性失血：在保证安全的前提下，减少术中全血凝血时间（ACT）和血气检查次数。血气和ACT同时检查所采集血液不超过1.5 ml，单独检查采集血液不超过1 ml。对小儿更需注意。 　　5.关注病人复温、保温。体外循环（CPB）手术停机前，膀胱温应>36℃。非CPB手术病人入室前手术床应用水箱40℃加温，术中病人温度维持在36℃以上。 　　6.合理的抗凝管理。CPB手术应保证充分抗凝，在不影响外科操作的前提下，切皮前给肝素有利于防止和减轻手术引起的凝血激活，减少凝血因子消耗，有利于CPB后凝血功能恢复。CPB后，中和肝素时，鱼精蛋白首次剂量不要超过1:1 (对CPB时间超过2小时者，首次剂量不应超过1:0.75) ，以避免短时间大量鱼精蛋白对血小板功能的抑制作用。需强调指出，中和肝素不是一次性行为，而是一个过程。从给鱼精蛋白开始到术后6小时内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。 　　7.需要时麻醉医师应实施急性等容血液稀释，但应保证病人安全和放出血的质量。 　　8.预防性应用合成抗纤溶药物（“高危”病人必须应用），如氨甲环酸、氨甲苯酸或6－氨基乙酸（任选一种）。氨甲环酸推荐用法：总剂量30 mg/kg。CPB前静脉注射10 mg/kg，10 mg/kg加入体外循环预充液中，10 mg/kg持续静脉滴注至手术结束。氨甲苯酸和6－氨基乙酸的效价分别是氨甲环酸的1/2和1/10。 　　9.术中病人发生凝血异常时，应积极使用血栓弹力图（TEG）指导凝血病的诊断和治疗。 　　三 体外循环医师的血液保护措施 　　1.建议对所有病人（‘高危’病人必须使用）从切皮至缝皮使用血液回收机，带血纱布不得丢弃，尽量收集术中失血，洗涤后回输给病人。 　　2.体外循环医师在CPB前应根据病人术前的血红蛋白计算转机中血红蛋白水平。CPB中血红蛋白低于60 g/L，应该输红细胞，对存在脑缺血风险病人应维持血红蛋白在70 g/L以上。如果CPB中血红蛋白>90 g/L，且血容量充足时，建议从腔静脉放血保存。 　　3.建议体外循环（特别是CPB时间超过2小时）使用膜式氧合器和肝素涂抹技术。 　　4.对超滤技术 转机中严重血液稀释及术前心功能差等有适应证的病人，应积极超滤，停机时血红蛋白应在70～80 g/L以上。 　　5.体外循环机器余血应回收、回输。如余血过多（超过2000 ml）或体外循环超过6小时，可以将余血洗涤后回输给病人。 　　6.对CPB心血管手术，将机器余血回收后，建议用500~1000 ml生理盐水将体外循环管路冲洗后，用血液回收机洗涤回收红细胞，回输给病人。 　　四 术后重症监护病房医师的血液保护职责 　　1.术后重症监护病房（ICU）的医师，应严格掌握并监督外科医师遵守二次开胸手术和输血的指征。 　　2.当病人发生凝血异常时，应积极使用血栓弹力图（TEG）指导凝血病的诊断和治疗。 　　3.合理计划病人血液标本检查次数，努力减少诊断性失血。 　　4.术后ICU应尽早开展引流血的回收工作。对术后早期失血多的病人（术后6小时内纵隔心包出血量达到或超过600 ml），在保证无菌的前提下，应尽量回收失血，经洗涤后回输给病人。 　　五 充分发挥血栓弹力图在心血管手术围手术期对凝血异常的诊断和指导治疗作用 　　1.建议在发生凝血异常时使用血栓弹力图（TEG）指导术中、术后凝血病的诊断和治疗。TEG也可以用于术前凝血状态的评估。 　　2.强烈建议某些输血“高危”病人，在术前、术中和术后均通过TEG来及时评价患者凝血状况，指导输血（血液制品）治疗，如主动脉夹层手术、全主动脉置换手术、心脏移植手术、二次心脏血管手术、急诊冠脉搭桥术、术前存在凝血异常等手术病。 　　六 严格掌握输血指征 　　心血管手术血液制品输用目的包括纠正贫血和改善凝血功能两部分，以最终改善血液的携氧能力和减少出血。在决定输血治疗时，我们需要权衡改善组织氧供和血液传播疾病及其他不良反应之间的利弊关系，同时，血液作为拯救生命的稀缺资源，要求我们必须谨慎做出决定。 本文来源：中国医学论坛报 日期：2011-04-18 社会事务科 吴骏 转载

自1981年美国研究人员发现世界首例艾滋病病例后,艾滋病在全球范围内迅速蔓延。为提高人们对艾滋病的认识,WHO于1988年1月将每年的12月1日定为世界艾滋病日,号召世界各国和国际组织在这一天举办相关活动,宣传和普及预防艾滋病的知识。 今年12月1日是第21个世界艾滋病日,此次艾滋病日的宣传口号为“遏制艾滋,履行承诺”。为此,本报记者邀请北京协和医院感染科李太生教授对中国艾滋病流行现状、艾滋病治疗及其存在问题进行深入分析。 李太生教授强调,我国艾滋病感染群体正不断增大,最近10年,吸毒人群中HIV感染率上升了250倍,从1995的0.05%增加至2004年的12.5%;而女性性工作者中HIV感染率上升了50倍,从1995年的0.02%增加到2004年的1.02%,形势不容乐观。 艾滋病流行趋势发生变化 最近,我国艾滋病感染的流行趋势有所改变,主要表现在以下几个方面。首先,与以往相比,女性感染者的比例在逐年上升,目前患病人数中,男女比例接近1∶1。其次,感染途径发生了变化,通过性传播途径感染的人数在快速增长,过去我国感染艾滋病的途径主要是吸毒,其次是经血液传播,经血液感染者主要集中在河南和云南等偏远山区。再者,发病人群的受教育程度提高,最近几年大城市(如上海)人群的感染率在悄然上升。 发生这些改变的原因可能是:很多HIV感染的高危人群在经历长达8年的无症状期后,已经进入发病期。尤其在大城市,通过性传播途径感染HIV的人数在增加,而他们目前正处于发病期。 国家通过加强血液制品管理,切断血液传播HIV的感染源,已经颇具成效。但是对于性工作者和同性恋这些艾滋病高危人群,由于缺乏有效的管理措施,一直存在较大隐患。 抗艾滋病治疗 喜忧参半 治疗费用:中国政府买单 1999年,鸡尾酒疗法进入中国,但因其高昂的治疗费用及病人面临终生用药的严峻情势,直到2003年HIV感染者接受抗HIV治疗率都非常低。到2004年,温家宝总理提出“四免一关怀”政策,政府承诺所有需要治疗的艾滋病病人均可得到有效救治,至此,中国艾滋病病人的救治率大幅提高。 2003年以前,国内接受抗HIV治疗的人数不足400人,而目前约有4万多艾滋病病人在接受治疗。可以说,中国抗HIV治疗取得的成效显著,治疗也非常成功。 HIV病毒耐药:治疗的魔咒 然而,在中国也毫无例外地出现了HIV耐药问题,而且情况更加严峻。“在中国部分地区,病人在治疗1年后,耐药率居然高达30%,而正常情况下,耐药率应为5%左右”,李教授痛心道。 出现如此高的耐药率,李教授认为,这与中国艾滋病流行特点密不可分。中国大量的艾滋病病人生活在最偏远、贫穷的基层地区,可是中国受过良好培训的医生和完善的医疗体系都集中在城市。基层卫生条件差,医生的艾滋病知识匮乏,信息获取途径不畅,这给抗艾滋病治疗带来了巨大的困难。 中国的艾滋病病人以农民和吸毒者居多,受教育程度偏低,对治疗的依从性不好,加之中国抗HIV治疗药物种类少,一旦病人出现不良反应或耐药,换药几乎不可能。 针对目前情况,国家已经开始在部分地区推行二线抗HIV治疗药物,不过病人依从性差,耐药还是迟早问题,所以对基层医生和病人进行艾滋病知识培训是个长期工程。 管理系统交叉:给治疗带来不便 李教授提到,中国抗艾滋病治疗体系中存在管理交叉问题,艾滋病最早在中国出现时,一直作为传染病由中国疾病与预防中心(CDC)来管理,病人在CDC抽血检验后,检出HIV抗体阳性需要治疗者必须去医院开具处方,然后凭医生处方才可返回CDC取药,病人的检验报告也统一由CDC保存,这给医生进行有针对性治疗造成一定困难,也给病人带来诸多不便。比较理想的做法是艾滋病的临床治疗和配套检查应统一由医院管理。 虽然国家投放了大量的人力、物力和财力,但是由于以上诸多原因,加上基层医护人员从业素质低、物资供给不足,中国抗HIV治疗面临巨大挑战。 艾滋病歧视 仍然普遍存在 随着中国越来越多的艾滋病病人得到救治,他们的预期寿命延长,问题也接踵而至。国家《艾滋病防治条例》第四十一条规定:医疗机构应当为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供艾滋病防治咨询、诊断和治疗服务。医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人,推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗。而实际上,当艾滋病病人需要接受外科、手术或医疗设备诊断、治疗其他艾滋病无关疾病时,除了国家指定的艾滋病定点收治医院,很难找到其他同意接收的医院。 艾滋病儿童 阳光下同享幸福 艾滋病儿童的成长问题,一直受到各界关注,目前国内有4000多例艾滋病儿童,约有800多例接受了抗HIV治疗。由于儿童感染HIV后,病情比成人进展更快,所以儿童治疗应该早启动,治疗更积极。 李教授言辞恳切地说道,如果艾滋病儿童得到有效治疗,是可以长期存活的,并不会影响他们今后正常的学习和工作,国外已有研究报道,接受良好治疗的艾滋病病人的平均寿命只比正常同龄人的平均寿命少10年。只要得到公正对待,艾滋病儿童成年后重返社会理论上没有问题。 结语 采访最后,李教授认为,政府唯有不断加大宣传力度,形成一定的宣传规模,才能提高全民对艾滋病的认识,重视艾滋病带来的危害,杜绝无防护性行为。我们期待,艾滋病蔓延趋势会在中国得到有效控制。 （转自中国医学论坛报）

比利时布鲁塞尔大学医院儿科ICU Biarent医师在报告中综述了危重患儿输血的危险,并推荐了输血的血红蛋白阈值。输入红细胞(RBC)是小儿重症监护病房(PICU)常用的支持疗法,但输RBC能否增加患儿的氧供(DO2)仍有待证实。健康人有很好的生理储备,在发生贫血或DO2不足时有一定的代偿适应过程,但重症患儿,如有脓毒症和多器官功能不全综合征(MODS)时,会使这些适应机制受到损害,这时如果输RBC就可能会增加患儿氧的运输和DO2。 输血存在的风险 输RBC可能对危重患儿有害,虽然乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)经输血传播已很罕见,但仍存在细菌污染、巨细胞病毒(CMV),以及目前仍不能检测的病毒污染。 值得关注的是严重非感染性输血并发症,包括输血相关性急性肺损伤(TRALI)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、循环容量负荷过重、低血压、新生儿坏死性结肠炎、急性溶血、过敏反应、荨麻疹、移植物抗宿主病、急性非溶血性发热、红细胞同种免疫、输血后紫癜、同种免疫性血小板减少症、白细胞增多症、高钾血症、低钙血症等。 有证据表明,输RBC可导致受血者免疫功能抑制,促发炎症反应。RBC血中有许多促炎分子,包括细胞因子、补体激活因子、氧自由基、组胺、溶解性磷脂酰胆碱及其他生物活性物质。它们能启动、维持和加剧炎症反应过程,诱发全身炎症反应综合征(SIRS),脓毒性综合征,院内感染和MODS,使死亡率增高。危重患儿SIRS和MODS发生率分别为82%和18%,且SIRS是MODS的危险因素和前奏,给有SIRS的患儿输用RBC,其发生 MODS的危险性更高。 RBC血储存时间越长,危险性越大 衰老RBC血含有更多的促炎介质, 给予SIRS危重患儿输衰老红细胞,可加剧炎症过程。RBC储存少于4天,能恢复动物DO2依赖型氧耗,但储存28天的RBC则不行。储存日久的RBC中ATP下降,输注后RBC的存活率也较低,这必然导致更多溶血,游离的血红蛋白(Hb)与一氧化氮(NO)结合会引起血管收缩。 储存42天RBC的血浆能引起血管收缩和肺损伤。RBC的储存会使细胞膜的变形能力下降,损害微循环血流和细胞氧的利用。衰老RBC血2,3-二磷酸甘油(DPG)下降,使Hb与氧的亲和力发生改变,尽管增加了DO2,但组织氧的利用却受到阻碍。 重症患儿输血指征 儿科教学书、指南、文献和专家建议对输RBC的血红蛋白(Hb)推荐的阈值差别很大,从Hb7.0 g/dl~13.0 g/dl。 2007年拉克鲁瓦(Lacroix)等发表了小儿PICU唯一的多中心、随机、对照研究结果。研究者将住院最初7天Hb

蒋 豪 复旦大学附属中山医院麻醉科（200032） 输血的主要目的：1.维持组织的氧供。2.维护机体的止血、凝血功能。3.维持有效的容量负荷。 由于异体输血的缺陷：输血反应，传播疾病，免疫抑制等，医学界一直没有停止过对节约用血措施的研究，除了术区血液收集回输（Cell Saver），术前自体血采集（PDA），急性血液稀释，也是公认重要的节约用血措施。血液稀释的原理是通过补充血浆代用品或血液代用品，降低单位体积血液中的红细胞数量，使同等量的外科出血情况下，明显减少红细胞的丢失数。根据血液稀释程度的不同可将血液稀释分为急性有限度的血液稀释（Acute Lmited Haemodilution）：Hct稀释至28%左右；急性极度等容血液稀释（Acute Extreme Haemodilution）：Hct稀释至20%左右；扩大性急性等容血液稀释（Augmented Acute Haemodilution）：用具有携氧能力的红细胞代用品作为稀释液。 由于血液承担维持组织的氧供，维护机体的止血、凝血功能，维持有效的容量负荷等重要功能，因而血液稀释应参照多种指标，综合考虑来决定稀释程度。临床工作中除了用Hct 指导血液稀释的程度外，还必须考虑对凝血系统的影响。在血液稀释过程中最容易发生的是稀释性低血小板血症和稀释性低纤维蛋白元血症。作为止血栓的主要成分，血液中血小板和纤维蛋白元的含量必须保持在一定的限度以上。目前认为血小板数量必须保持在5×109/L以上，纤维蛋白元保持在150mg/dl以上。多数情下，只要患者的凝血系统正常，如血小板20×109/L，纤维蛋白含量300mg/dl以上，实施中等度等容量血液稀释，均可以保证上述指标在极限水平以上。但如果患者的基础血小板水平和纤维蛋白元含量在正常水平低限，则应分别根据 Hct，血小板数量和纤维蛋白元含量计算最大允许出血量（最大采血量），取其中最小值作为采血量依据。 其具体计算公式为： MABLHCT＝EBV×ln(HctINIT/HctMIN) MABLPLT ＝EBV×ln (PltINIT/PltMIN) MABLFIB-BLOOD ＝EBV×ln (FibBLOOD-INIT/FibBLOOD-MIN) FibBLOOD ＝FibPLASMA×（1－Hct） EBV 有效循环血量 MABLHCT 根据Hct决定的最大采血量 HctINIT 基础Hct HctMIN 最小允许Hct MABLPLT 根据血小板数量决定的最大采血量 PltINIT 基础血小板数量 PltMIN 最小允许血小板数量 MABLFIB-BLOOD 根据全血FIB含量绝顶的最大采血量 FibBLOOD-INIT 基础全血纤维蛋白元含量 FibBLOOD-MIN 最小允许全血纤维蛋白元含量 FibPLASMA 血浆纤维蛋白元含量 FibBLOOD 全血纤维蛋白元含量 假设某男性患者有效循环血量为 4500ml，基础 Hct 值 40％，PLT 20×109/L，FIB 300mg/dl，拟行目标 Hct=25%的 ANH，计算其 MABLHCT＝2115.01ml，而 MABLPLT＝6238.32ml和MABLFIB-BLOOD＝3119.16ml，均显著高于MABLHCT，所以在此例患者可以以Hct作为血液稀释的参照指标。 假设该患者的其他指标不变，而 FIB 处于正常的低限 200mg/dl，那么计算MABLFIB-BLOOD＝1294.57ml小于MABLHCT，所以兼顾对凝血功能的影响，该患者只能采用目标Hct为30%的血液稀释。 影响血液稀释效果的因素： 临床上采用急性血液稀释，主要是避免和减少异体输血。但限于该技术的局限性，急性血液稀释只能解决出血范围在1500ml-3000ml的异体输血问题。且其真正的血液保护作用受到多方面因素的影响： 1.术前机体是否有足够的红细胞数 术前血红蛋白含量越高，达到同等稀释度所获得的自体血就越多，术后回输时提高Hb的效果就越明显。机体血红蛋白总含量＝Hb/L×EBV。因而大体重男性患者的采用 ANH效果明显，而小儿和低体重的妇女不是ANH的适用人群。同理，其他条件相同，基础Hb越高，血液稀释节约用血的效果就越明显。 2.稀释程度： 如果生理允许，我们可以在手术期间对患者实施无限量血液稀释，使患者在围术期丢失的红细胞数减少到最小程度。但实施上，血液的生理功能尚无一种人造物质可以完全替代，因而血液稀释必须有一定的限度。长期以来血液稀释限度主要是参考Hct值，以稀释后Hct＞30％，称之为轻度血液稀释，稀释后Hct25％～30％，称之为中度血液稀释，稀释后Hct＜20％，称之为极度血液稀释。理论上讲，血液越稀释，其保护作用就越能够体现，但在实际工作中极度血液稀释并不经常采用，原因是，如果直接将Hct稀释至20％，那么只要手术出血420ml（假设患者体重60Kg，出血和补液的过程是等速的），就达到了ASA输注红细胞指南中规定的Hct极限18％，从而必须立即回输血液。因而在临床的血液稀释通常会保留一定允许出血空间如1500ml，如果仍采用上述回输血时的Hct18％，那么，血液稀释后Hct值必须维持在25％以上。而过小的稀释程度并不能起到节约用血的效果，反而成为形式上的浪费。 3.血液回输的时机 在氧合保证的前提下，究竟多低的Hct才会对机体的氧供产生伤害，由于研究的难度，目前尚无定论。我们暂以ASA的红细胞输注指南中的Hct值作为血液稀释的极限。美国麻醉医师协会（ASA）提出的红细胞输注指南：当 Hb100g/L则不必输；当 Hb60-100g/L时，应根据患者情况包括：心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧分压、心排血量和血容量以及外科因素，预测氧合不良的危险程度，来决定输注红细胞的时机。如果患者同样采用中度血液稀释，将Hct稀释至25％，如果在Hct18％回输，则最大允许出血量为1380ml（假设患者体重60Kg，出血和补液的过程是等速的），而如果在Hct21％回输，最大允许出血量为732ml，相差近一倍。 4.血液稀释方法及效果评价： 为达到血液稀释的目的，可以采用不同的补液策略，目前有两种常用的血液稀释方法，急性等容量血液稀释和急性高容量血液稀释。 急性等容量血液稀释（ANH）：其原理就是移出部分红细胞的同时，输入血浆或血液代用品，维持血管内容量和携氧能力。具体方法：经由动脉或深静脉采血，采血量根据初始Hct和目标Hct结合患者的身高，体重及性别计算得出。同时经由通畅的静脉通路，快速输注等效量的晶体或胶体液。一般情况下晶体液和采血量之比为4∶1，胶体液为1∶1。稀释过程亦可采用晶胶混合的办法。 采血量（L）=基础血容量（L）*2*（Hct初始-Hct目标）/（Hct初始+Hct目标） BV（ml）= 身高（cm） × 28.5 + 体重（Kg） × 31.6 - 2820（男） BV（ml）= 身高（cm） × 16.25 +体重（Kg） × 38.46 -1369（女） 急性高容量血液稀释（AHH）：利用血管的弹性储备，在麻醉后快速输注一定量的晶胶体液，通常为血容量的20%-30%，使血管内容量高于基础血容量，从而达到血液稀释的目的。该方法操作简便，曾被大量应用于脑梗患者的早期治疗中。 理论上讲，等容量血液稀释，可以进行任何程度的血液稀释。但随着血液稀释程度的加深，采血量和输液量都会大大增加，增加操作难度，比如，70Kg男性患者，初始Hct 40%，拟行中度血液稀释（目标Hct 28%），须采血1729.5ml。 急性高容量血液稀释程度依赖于患者容量血管的扩张程度，液体动力学研究结果表明：在全麻后或硬膜外阻滞引起血管扩张后，高容量血液稀释的扩容效率才能得到一定提高，否则根据Starlin 定律，相当一部分的扩容液体会进入血管外，影响扩容效率，同时造成间质水肿。但目前并没有一种药物可以完全预知其血管扩张效能，这也是造成 AHH 发生心血管不良反应的主要因素。先期的临床研究表明，在肝脏手术患者中即便采用了硬膜外阻滞，在CVP可接受的范围内，采用高容量血液稀释一般不能达到中等度血液稀释的目标。 鉴于上述情况，结合国内外的研究成果，我科率先提出了非等容血液稀释的概念，即在手术当日，对患者先进行采血，采血时不扩容，采血量为循环血量的10-15%，而后进行全麻诱导，同时予以快速扩容，扩容补液量为采血量的 2-2.5 倍，由于该方法在稀释前先行减少部分血管内容量，实际系统前负荷增量仅为扩容量的 1/2，增加了血液稀释的安全性；由于事先采血，移出一部分红细胞，和急性高容量血液稀释相比，补充同等量的扩容液体，非等容血液稀释容易获得更深程度的血液稀释。而与急性等容量血液稀释相比，获得相同血液稀释程度，非等容血液稀释所须采血量仅为ANH的1/2，增加血液稀释操作的简便性；另外在相同的稀释程度下，急性非等容血液稀释患者的血容量高于基础血容量，而 ANH 血液稀释后，血容量与基础血容量基本持平，这样在实际临床工作中增加了对出血的耐受程度。 综上所述，今后血液稀释的重点将会放在尽可能提高患者基础Hct以及研究各种补液策略的组合达到合理血液稀释，最大限度避免异体输血。

中新社上海一月二十四日电 (记者 李佳佳)民革上海市委今日向媒体透露，正在此间举行的上海市政协第十一届一次会议上，他们积极呼吁推行自体输血，以尽可能地节省血液资源，减少输血引发的并发症。 据上海市卫生部门统计，上海每年用血量合计为七十二吨，位居中国第一。其中，自体输血仅占输血总量的百分之一，与世界发达国家自体输血平均的百分之二十至百分之四十的比率相去甚远。自体输血是一种新型的、安全性非常高的输血方式，主要有储存式、回收式、稀释式三种，具有节约用血、规避输血风险的特点，且能降低异体输血的并发症，得到全世界的关注。民革上海市委在所提交的提案中称，建议积极推广的自体输血，不仅是医学发展的需要，也标志着一个地区的医学发展水平。 上海作为中国医疗中心，每年接待大量来自各地的疑难杂症或危重病人，再加上各种恶性肿瘤发病率的增高，人口老龄化程度的提高，导致临床用血量逐步增加。 此间业界分析自体输血目前尚未能普及的原因时指，自体输血的成本偏高，无有关自体输血的质控管理标准以及无政府认定的自体输血收费标准，是直接制约该临床治疗手段被大众接受的三大因素。为此，民革上海市委建议，应通过在广播电视、报纸上作公益广告等形式，宣传自体输血的意义，使人们对输血治疗疾病的价值有正确的认识，通过宣传自体输血能节约用血、规避输血风险的特点，让更多的病人能够接受自体输血。  此外，医学专家也认为，应尽早出台自体输血的操作规范，以及相应的规章制度，物价管理部门应该出台自体输血的收费标准，规范自体输血的收费。而相关的医疗单位也应教育、培训医务人员掌握自体输血的适应征和操作规范，以尽快开展该项工作。 来源： 中国新闻网

近日，中国医师协会输血科医师分会的专家提出，很多临床医生在凭经验决定是否给病人输血，输什么类型的血液，而对于输血治疗的效果则缺乏监测，医生们脑子里还没有绷紧有效输注这根弦。 中国医师协会输血科医师分会主任委员刘景汉举例说，一名脑膜瘤病人输了5000多毫升血后去世了，专家集体讨论后认为是输血不当造成的。但大多数临床医生分析病人死因时，通常不会想到是输血不当。他们以为，输血可以增强病人体质。还有一名骨髓异常增生综合征患者住院后，血液科建议输血。输血后，病人血红蛋白从80克/升提高到90克/升，但几天后病人血红蛋白又下降了，这说明对该病人输血是无效的。卫生部北京医院输血科主任宫济武说，有研究证实，癌症病人手术时输不输血对癌症复发有显著影响，输血病人癌症复发率达到50％。对于移植手术来说，输血对移植的成功率也有影响。 解放军总医院输血科副主任汪德清说，应该更多关注有效输注这个概念。血液制品是非常复杂的血浆蛋白混合物，作为一种特殊的治疗“药物”，输入体内后会发生什么变化，对机体有什么远期影响，目前学界还缺乏细致的研究。宫济武认为，科学合理输血要把住两关：输血前要对是否具备输血指征进行严格审核，输血后要及时评估输血是不是有效及是不是应该继续输血。但现在还缺乏有效的评价指标。专家指出，对输血效果进行评估离不开临床医生的配合，但在医学院校课程设置上，输血只有几个课时。因此，加强对医生的输血知识培训迫在眉睫。 来源： 健康报 发布日期：2008-01-29

2007年11月14日Nature在线发表的文章中,Byrne等报告其通过体细胞核转移技术,成功用恒河猴皮肤细胞克隆出了胚胎,并从中得到具有分化能力的胚胎干细胞(Nature 2007, 450: 497)。这是科学家首次成功克隆出灵长类动物的胚胎,也让人们向“克隆人”的大胆设想又迈进了一步。随之而来的,是又一轮浩荡的伦理与科学之争。然而一周后,日本和美国的两项研究成果不约而同地公布了获得干细胞的新途径,结束了持久的伦理争议。 近日,日本和美国的科学家们分别发表文章,提出不用制造胚胎,只需要通过几个细胞转录因子,就可以对体细胞重新“编程”,诱导出多能干(iPS)细胞,该细胞具有胚胎干细胞的形态、增殖、表面抗原、基因表达、端粒酶活性等,还可以分化成为三个胚层中的所有细胞类型。(Cell 2007, 131: 861和Science 2007年11月20日在线发表)。这种制造干细胞的方法另辟蹊径,巧妙地避开了“生产和制造胚胎”等饱受伦理学抨击的步骤。 从胚胎中获取干细胞 此前,想要获得胚胎干细胞,一定要通过制造杂合胚胎的步骤。一般的方法是通过体细胞核转移(SCNT)技术,将体细胞的细胞核(包含遗传物质)转入不含细胞核的卵细胞中。得到的杂合胚胎中,遗传物质绝大多数来自体细胞,只有少数的线粒体DNA来自卵细胞。从这些杂合胚胎中得到的胚胎干细胞,可分化成各种细胞类型。 通过这种方法得到的胚胎干细胞“性能”优越,可以在体内和体外的适当条件下分化成人们想要的各种细胞,可用于治疗遗传疾病、癌症和一些退行性疾病。 体细胞重新“编程”获得干细胞 此次美国和日本的科学家分别研究发现,通过四个基因转录因子可以使皮肤细胞“转型”,不制造杂合胚胎一样可以获得“性能”优越的多能干细胞。 人体中每个细胞都携带了全套的遗传信息,但彼此形态功能各异。此细胞与彼细胞间的不同,缘于每个细胞的基因表达情况差异。胚胎干细胞有其特异的基因表达类型。而基因表达是由一系列名为“转录因子”的蛋白质来调控的。日本京都大学的Yamanaka等在一年前就发现了可以使小鼠体细胞重新回到胚胎干细胞状态的四个转录因子——Oct3/4、Sox2、c-Myc和Klf4。此次,他们又发现,这四种转录因子组合可以调控人体中皮肤细胞的基因表达情况,从而使其回到处于胚胎干细胞时期的状态。 日本研究者因此得到的被诱导的多能干(iPS)细胞可以分化成神经细胞和心脏细胞,可以产生干细胞特征分子。当这些细胞聚合发育可以形成三胚层的胚胎特征结构。 但他们研究中所采用的c-Myc因子常会导致癌症。而美国Wisconsin-Madison大学的Yu等用另一套转录因子(Oct4、Sox2、Nanog和Lin28)“转型”皮肤细胞,避免了产生癌症的危险,同样得到了具有胚胎干细胞特性的多能干细胞。 这两个互相独立的研究小组都采用逆转录病毒作为载体,将其选中的转录因子克隆进宿主细胞的DNA之中,从而使这些因子能够改变宿主细胞的基因表达情况。 更多胚胎研究? 由于不用制造和破坏胚胎,这个新方法自然赢得了一些伦理学组织和反对胚胎干细胞研究的强硬派的好感。美国生命伦理研究中心(Hastings Center)的法律和生物伦理学专家Johnston表示,虽然这个方法仍将引起一些道德争议,但用这个方法来获取多能干细胞可以避开重大的伦理学问题。美国白宫也对这个方法表示了赞许。如同美国总统小布什曾经说过的,“相信医学问题可以通过不需要破坏人类生命的方法来解决”。 这项研究还被许多科学家认为是干细胞研究领域“里程碑式的进展”。 新方法的诞生是否意味着胚胎干细胞研究的末日?不约而同实践了该新方法的两组实验者再次很有默契地表示,目前废除胚胎研究为时过早。日本京都大学的Yamanaka表示,目前尚无法确定iPS细胞是否能够完全取代胚胎干细胞,还需要更多的实验验证“转型”后皮肤细胞的干细胞“性能”。这又引出了下一个问题——验证这些多能干细胞的“性能”时必须与胚胎干细胞对比,这是否意味着人们需要更多的胚胎干细胞研究? 此外,新方法中还有一些设计缺陷。“克隆羊多利之父”Wilmut表示,新方法虽然避开了传统从胚胎中获取干细胞可能带来的伦理问题,但是由于其采用逆转录病毒作为载体,因此可能带来其他的危险。如果能够改进这个方法,不用病毒作为载体,那么该不需破坏胚胎的方法将可能成为获取人类干细胞的首选。 (阿信) 相关链接 干细胞研究简史 ● 19世纪中期,科学家发现一些细胞有“制造”其他细胞的能力。 ● 上世纪早期,欧洲的科学家第一次发现了真正的干细胞——可产生所有血细胞的细胞。这个发现导致了骨髓移植疗法的问世。 ● 1998年,美国Wisconsin-Madison大学的Thomson从早期胚胎中分离出细胞,并成功培育出首个胚胎干细胞系。同年,美国约翰斯·霍普金斯大学的Gearhartcong 胎儿生殖(gonadal)组织中分离出了原始生殖细胞(primordial germ cells)。这两组科学家得到的都是多能干细胞。 ● 近年来,动物实验和体外实验证实,干细胞可用来在小鼠中治疗糖尿病、修补心脏、治疗瘫痪和黄斑变性、改善帕金森病症状等。干细胞可以在体外分化、发育成神经细胞、肌肉细胞、精子,甚至帮助皮肤和毛发重新生长。 ● 同时,在胚胎、脐带血、羊水、乳牙中,研究者均找到了干细胞,但其分化能力不一。胚胎干细胞的分化能力最强,但研究资源十分有限。随后,人体细胞核与动物卵细胞质的杂合胚胎出现,缓解了胚胎研究资源受限的压力,但却引起了无休止的伦理学争议。 ● 2007年11月,日本和美国的科学家同时发现,重新“编程”人体皮肤细胞可以避开“杂合胚胎”的争议,得到多能干细胞。 阿信 责任编辑 常聪 （转自中国医学论坛报）

美国西北大学Feinberg医学院Tallman 等进行的研究表明,急性早幼粒细胞白血病(APL)有出血和血栓形成的双重危险,这也是影响患者治疗的主要因素。[Semin Thromb Hemost 2007,33(4)∶330] APL是目前成人急性髓性白血病中最有可能治愈的一种亚型。经过全反式维A酸(ATRA) 联合蒽环类抗生素为基础的化疗后,患者治愈率有望达到近70%~90%。患者早期的死亡多数是由脑内严重、频繁的出血引起,这也是治疗失败的主要原因。目前,我们对诊断或治疗过程中血栓形成的认识仍不完全,也反映了凝血障碍的复杂性。 有研究结果显示,出血和血栓形成的双重危险至少是以下三个因素造成的,即弥散性血管内凝血(DIC),纤维蛋白溶解(部分是由于APL细胞膜表面膜连蛋白-Ⅱ的表达形成)及纤维蛋白素原和血管假性血友病因子等蛋白的直接水解。 还有研究提示,最重要的治疗策略是在诊断中开始怀疑时就尽早使用ATRA(不必等到遗传方面的证实),并在诱导期间使用血液制品,因为ATRA和*屏蔽的关键字*均可使凝血障碍迅速解除。初步研究表明抗纤溶药物的常规使用并不能发挥作用。肝素曾是APL患者的主要治疗手段,但现在几乎摒弃不用。 （转自中国医学论坛报）