英国辐照血液使用指南及其对我国的启示
英国血液学标准委员会新近对1996 年发布的《输血相关移植物抗宿主病预防与血液成分与辐照指南》 做了更新, 发布了《辐照血液使用指南》 (简称《指南》 ) , 从输血相关移植物抗宿主病( transfusion-associated graft-versus-host disease, TA-GvHD)的监控与预防、辐照血液的制备、临床适应证和输注4个方面提出了33条推荐意见。《指南》建立在循证医学基础上, 是英国辐照血液使用的国家指引, 值得我们学习和借鉴。现将其推荐意见及其说明介绍如下。
强推荐1 TA-GvHD所有病例均宜上报英国输血严重不良反应监控系统( Ser ious H azards o f B lood T ransfusion,SHOT)。所有幸免病例(高风险患者输注未辐照血液但没有发生不良反应)也宜全数上报( 1B)。【说明】自1996 年建立以来, 英国SHOT共收到13例TA-GvHD死亡病例报告。自从在英国全面使用储存前滤除白细胞血液以来仅报告1 例,从2001年起再也没有病例报告。1996~ 2008年, SHOT收到报告高风险患者输注非辐照血液共405例, 其中许多患者接受嘌呤类药物氟达拉滨治疗, 但没有TA-GvHD 病例报告, 表明储存前滤除白细胞如果不能完全消除至少是大幅降低了TA-GvHD风险。
强推荐2 使用经确认的辐照系统对血液做r或X辐照是预防TA-GvHD的推荐方法( 1B )。【说明】 TA-GvHD的主要预防方法是给血液做辐照以灭活淋巴细胞。达到相应特定吸收剂量时, r射线和X 射线对血液中的T淋巴细胞灭活能力相似; 但r辐照仪价格昂贵, 且退役后难以处置, 在医院环境中使用高放射性核源可能存在安全风险。由于放射源会衰变, 因此应做定期校准, 辐照时间也因此而需要逐步延长。X射线血液辐照仪没有放射源, 仪价格低, 法规监管要求较低, 已经投放市场并在北美广泛使用数年, 英国输血服务机构正在引进。已发表的资料表明, 经过X 射线和r射线照射的血液, 其红细胞通透性存在细微差别但没有临床意义。英国输血服务机构联合专业咨询委员会委托开展的关于Rayce II X辐照仪的进一步研究表明, r射线和X 射线在血液辐照功效方面是等效的, 二者均适合临床安全使用。
强推荐3 血液辐照最低剂量宜为25 Gy, 血液任何位点的辐照剂量不宜超过50 Gy( 1B )。【说明】 采用敏感的有限稀释淋巴细胞反应试验所做的研究表明, 在血液中间平面部位辐照剂量达到25 Gy, 就不发生混合淋巴细胞反应。关于有效辐照剂量, 美国血库协会( AABB) 建议辐照血液中心部位剂量为25 Gy, 且其他部位不宜小于15 Gy, 日本输血协会指南的推荐剂量与AABB相似, 英国推荐的最低剂量为25Gy, 且辐照容器中血袋的任何部位不宜超过50 Gy。为确保达到有效剂量分布要求, 应强制要求向提供支持服务的物理学者咨询。
强推荐4 高风险患者使用的红细胞、血小板和粒细胞均宜辐照, 解冻去甘油红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血浆蛋白组分制品不必辐照( 1B) 。【说明】在保存的红细胞中, 淋巴细胞活性至少可维持3周。输注全血、红细胞、血小板和粒细胞后均可发生TA-GvHD。解冻去甘油红细胞经过解冻洗涤后, 白细胞已被彻底清除, 因此输注该品种不会发生TA-GvHD。输注冷沉淀、新鲜冰冻血浆或血浆蛋白组分制品, 如凝血因子浓缩物、白蛋白和静脉注射免疫球蛋白等, 不会发生TA-GvHD。
强推荐5 即使患者免疫功能正常, 输注来自1级或2级亲属的血液均宜辐照( 1B)。
弱推荐6 即使患者免疫功能正常, 输注经过HLA 选择的血小板均宜辐照( 2C)。【说明】由于家庭成员具有共同的HLA单体型, 故输注家庭成员的血液发生TA-GvH D的风险最大。输注家庭成员的红细胞、粒细胞、血小板和新鲜血浆均可发生TA-GvHD, 来自1级和2级亲属的血液发生TA-GvHD 的风险最高。日本人群H LA单体型多样性比较有限,因此输注来自于HLA 同一单体型或HLA同型供者血液的几率较高, 已有数例TA-GvHD 报告。因存在同种免疫致使任意献血者血小板输注无效的患者, 当输注来自经过HLA 选择的非家庭成员血小板时, 发生TA-GvHD的几率增加, 尤其是当血小板捐献者是受者1 个HLA 单体型的纯合子时(血液类似于来自家庭成员内或基因多样性有限的种族人群)。土耳其最近报道了1例TA-GvHD, 患者免疫功能正常, 所输注的血液来自非亲缘HLA 纯合子供者; 随后又报道了4例免疫功能正常患者发生TA-GvHD, 输注的血液来自亲属且未经辐照。输注来自HLA选择的非纯合子献血者捐献的血小板发生TA-GvHD的风险尚未确定。然而, 许多输血中心专门为血小板输注无效的患者准备了纯合子献血者, 因此从实际出发, 更稳妥的推荐是对所有HLA选择性血小板做辐照,此举可避免一些血小板不匹配的风险。
社会事务科 孙洁 转载 节选摘自：中国输血杂志.2011.24(3) ：261-266
