梅奥医学中心的创伤院前急救：早期输注解冻血浆（上）

    编译者按：近年来，基于“损伤控制复苏”（Damage Control Resuscitation, DCR）的理念，许多医疗机构的创伤急救规程要求对于严重创伤患者早期输注血浆，以纠正创伤后凝血障碍。国际知名的梅奥医学中心将A型解冻血浆作为院前急救血浆，与O型Rh阴性红细胞一起备于急诊室和急救直升机上。其临床实践的研究结果发表于2015年8月份的《Transfusion》上。

    创伤严重威胁着人类的健康，全球每年有超过500万人因创伤死亡，严重创伤是我国居民第5位死因及40岁以下男性的首位死因。创伤所致死亡约三分之一与失血直接相关。建立合理的大量输血规程（Massive Transfusion Protocol, MTP）对于严重创伤的救治至关重要，尤其是基于“损伤控制复苏”（Damage Control Resuscitation, DCR）理念的早期输血。

    【大量输血是指24小时内输注10单位以上的红细胞；也可定义为3小时内输注红细胞替代了50%血容量，或失血超过150ml/min。需要注意的是，此处所说的红细胞单位为美制单位，即450ml-500全血中分离的红细胞，相当于2-2.5国内红细胞单位。】

    2006年，美国创伤外科医师Hess等和Holcomb等提出DCR的概念，给创伤性休克的救治带来革命性的变化。DCR的基本三原则是低压复苏、止血性复苏和尽快手术止血。25%的严重外伤患者在入院时伴有凝血异常。创伤后的凝血障碍是DCR关注的焦点，止血是DCR的核心，三原则均围绕止血这一核心理念，这也是“损伤控制”的要义所在。

    DCR与传统的创伤复苏理念最大的不同是主张在复苏过程中尽量减少晶体液的使用，提倡早期积极输血，推荐早期输注新鲜冰冻血浆和红细胞以改善凝血功能和纠正贫血，并输注血小板和冷沉淀。可以看出，这类似于将全血的各成分合并应用。事实上，美军医疗部门根据上世纪90年代伊拉克战争中的创伤救治研究，提出应采用新鲜全血作为DCR的主要复苏液体。在难以获得新鲜全血的情况下，建议红细胞/血浆/血小板按1：1：1的比例输注。【详见：通过实用性检验的战场“输血配方”——对于严重外伤患者给予血浆、血小板和红细胞1:1:1输注 /modules/article/view.article.php/11012 】

    尽早应用血浆是DCR的重要原则。为争取宝贵的抢救时间，梅奥医学中心在急救室内储备了O型Rh阴性红细胞，对于需要输血的严重创伤患者，可不进行配血直接输注。对于血浆而言，一般认为AB型血浆可普遍适用。但AB型在人群中的比例仅为4%，AB型血浆的供应不能满足DCR的需要。在这种情况下，梅奥医学中心选择A型血浆作为DCR备用血浆。B型加AB型的比例在美国为13%，因此，可认为A型血浆适于87%的受血者。

    除了血型比例的问题之外，梅奥医学中心采用A型血浆作为DCR备用血浆的原因与输血相关急性肺损伤（TRALI）相关。为了减少TRALI的风险，美国输血服务机构采用仅将采自男性的血浆供应临床使用的输血安全策略。在采用上述措施之前，2006年TRALI（含疑似）的发生率为18.6例每百万单位；在采用上述措施之后，2008年至2011年则为4.2例每百万单位。由于AB型的比例问题，美国红十字会供应临床输注的血浆中，A、B和O型来自男性献血者的超过99%，AB型仅占60%左右，部分临床用的AB型血浆来自于未经HLA抗体检测的女性，增加了TRALI的风险。据美国红十字会统计，2008年至2011年每百万单位血浆输注TRALI的发生率， A、B和O型为1.8例，AB型则高达26.3例。这一数据说明了应用男性血浆的临床意义。因此，考虑到AB型血浆供应和TRALI的风险因素，梅奥医学中心应用男性A型血浆作为DCR备用血浆。

    将A型血浆作为DCR备用血浆，对于B型和AB型创伤患者就会有不配合输注的问题，主要的风险来自于A型血浆中的B抗体与B型和AB型红细胞表面的B抗原之间的免疫作用。梅奥医学中心对120名B型男性献血者的B抗体水平进行了测定，抗体滴度的中位数为16，91.7%的献血者抗体滴度在64以下，与B型红细胞的最强凝集反应为Ⅰ度。在梅奥医学中心的临床实践中，接受血浆ABO相合输注的患者和不相和输注的患者在机械通气时间、ICU监护时间、住院时间、输血并发症、死亡率等各个指标上结果均近似。

上海市血液中心 临床输血服务 谢东甫撰稿