大量输血患者成分输血分析

    患者在大出血时虽然丢失的是全血，但它会有一个生理性的代偿过程，血浆和其他血液成分在机体失血后血管周围的间质液会立即透过毛细血管壁进入毛细血管，而丢失的红细胞短时间内难以恢复，故在大量输血患者中应以输注红细胞为主。而且，应在出血早期尽快输注红细胞，增强组织的携氧功能，减少因缺血缺氧对机体造成的损伤。另一方面，由于库存血袋中的RBC 消耗了大部分2，3-DPG，RBC 在输注后的最初几个小时，并不能增加氧的释放，而恢复2，3-DPG 尚需要一定的时间（约24 h）。所以，最好输注尽量新鲜的红细胞，以提高红细胞的携氧能力。

    据报道，血小板是凝血的主要力量，凝血因子的降低并不能直接引起出血，但是可以加重血小板减少引起的出血。血小板通过血小板的黏附、聚集、释放和促凝活性在止血、凝血过程中发挥重要作用。而血小板过低会导致出血患者更严重的出血，因此对于大量输血患者及时补充血小板是必须的。由于大量输液和输血引起的血小板稀释性减少临床上相对少见，但是大出血可以引起DIC 的发生，DIC 可以引起血小板进行性下降，而且，DIC 导致微血管发生广泛的凝血，形成微血栓，导致血小板的功能障碍。当血小板计数＜ 50×109/L 时，就应输注血小板预防或控制进一步的出血。

    对于大量输血患者，由于大量出血和反复出血，造成凝血因子丢失和消耗过多，同时由于大量输血和输液，又容易引起凝血因子稀释性减少。新鲜冰冻血浆含有几乎全部的凝血因子，主要用于补充凝血因子，纠正凝血功能障碍。当患者PT、APTT ＞正常对照的1.5 倍时，就应输注新鲜冰冻血浆。一般认为，当输注剂量为（15~20）mL/kg 时，多数凝血因子水平将上升25%~50%[8]。凝血因子在较低的水平就可以发挥止血的作用，故新鲜冰冻血浆的输注剂量不宜过大，由此也可以避免引起循环超负荷。

    大量输血患者，其纤维蛋白原水平的下降要先于凝血因子，这时，单纯输注新鲜冰冻血浆并不能完全纠正患者的凝血障碍，冷沉淀的合理搭配非常必要。冷沉淀含有Ⅰ因子（纤维蛋白原）、Ⅷ因子和纤维结合蛋白（FN）以及Ⅸ、ⅩⅠ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ等多种凝血因子，在机体凝血过程中起重要作用。冷沉淀还具有促进血小板黏附的作用，促进可溶性纤维蛋白迅速转化为固状纤维蛋白，有利于加快损伤的修复。因此血浆中凝血因子和纤维蛋白原浓度的提高，可以辅助血小板增强凝血机制，有效控制出血和阻止凝血异常的进一步发展。因此在大量输血的过程中，冷沉淀的及时、合理使用，对于重建患者凝血机制，纠正凝血异常，恢复机体凝血机能，有效控制出血，也有着不可缺少的作用。

    总之，在大量输血过程中，各种成份血液制品应用对控制出血，挽救患者生命有重要作用，医务人员要根据患者的出血量、实验室检查结果和临床症状合理搭配各种血液制品。但是大量输血的风险也有不同于常规输血的地方。有专家描述大量输血的致命三联征：凝血障碍、低体温和酸中毒，这使得输血的评价也较为困难。一旦发生大量输血不良反应，要及时处理。

    输血只是救治患者的一个途径，减少输血量、提高输血效率是广大输血工作者应该追求的目标，因此，要严格掌握输血指征，结合患者具体情况，联合临床医生，为患者定出更安全、更科学、更有效、更合理的输血方法。

高春梅.中国医药科学.2011.1（20）：51-52