冷沉淀在治疗大量失血患者中的应用

    临床上在抢救大失血患者时, 很多情况下不能合理用血, 基本上是以输注全血或红细胞为主, 不仅浪费了大量血液, 同时也会严重影响抢救效果。有人总结了2005 年3 月- 2009年5 月期间28 例不同原因引起的大失血患者的输血治疗过程,

结果表明：

    观察组14 例患者在输注冷沉淀后12~ 24h 与对照组对比, 患者血浆PT、T T、APTT 明显缩短( P< 0. 001) 。其中对照组经过输血后创面渗血明显减少, 但有2 例死亡。观察组经输注冷沉淀后, 有12 例患者创面渗血明显减少, 无死亡病例。

讨论：

    大量失血患者在抢救治疗过程中往往需要大量输血。大量输血的含义一般指24h 内输血量达到患者自身血容量或24h 输注的红细胞> 40U 或3h 输血达到患者总血容量的50% 。大量输血时若单纯输入库存血则一般起不到止血作用, 这是因为2~ 6℃保存24h 之后的血液中不稳定的Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子随着保存时间的延长逐渐减少, 而且前期为了恢复血容量可能会输入大量的晶体溶液和胶体溶液; 同时由于创伤, 患者本身也丢失或消耗了大量的血小板和凝血因子。因此过多输入库存血可导致严重的稀释性血小板减少症和稀释性凝血障碍, 在抢救治疗对照组的14 例大出血病人时, 开始临床医师补充液体外均以输注大量全血( 库存血) 或红细胞为主, 患者症状虽有所改善, 但伤口渗血, 皮下出血, 穿刺处出血等难以纠正。尤其是1 例产后大出血患者, 临床医师在给予输注大量全血后, 患者仍出血不止, 经及时输入冷沉淀后出血才得以纠正。由于冷沉淀富含多种凝血因子, 因此及时补充冷沉淀纠正凝血障碍尤为重要。本文随机调查的28 例患者由于大量输血, 均不同程度地出现了凝血异常, 观察组的患者经中心血站合理输血方案后, 结合临床及时补充了冷沉淀, 每位患者24h 内冷沉淀用量为( 24. 90 ±7. 95) U,随机调查对照组的冷沉淀用量为( 2. 80±5. 99) U。对两组输血后12~ 24h 的APTT 、PT、T T 进行比较, 发现观察组和对照组在输血12~ 24h 检测指标相比观察组患者的PT 、TT 、APTT 均明显缩短( P< 0. 001) 。对照组有2 例患者抢救无效死亡。

    冷沉淀含有大量第Ⅷ因子, 血管性血友病因子( vWF) 、纤维蛋白原、纤维结合蛋白等。快速输注可以迅速提升体内的凝血因子水平, 不仅可以促进内源凝血系统激活, 而且可以加快血小板通过vWF 粘附到胶原蛋白上, 从而增强血小板的粘附性, 改善血小板聚集功能。同时随着体内补充的纤维蛋白原含量增高, 可加快内原和外源凝血途径, 进而纠正体内凝血异常。另外冷沉淀中的高浓度纤维结合蛋白, 其功能具有清除非毒物质、细胞粘连、炎症和促进创伤愈合, 对内皮细胞的粘附和血管通透性有重要作用, 具有粘附胶原和细胞表面的能力, 能在细胞表面形成坚固的网状结构, 加之它有维护组织正常吞噬功能, 为产生胶原、清除病灶区的炎性产物、加速创面愈合制造了较好的条件。

    大量输血并发症多, 输血量越大死亡率越高。大量失血患者输液输血疗法一般分3 个阶段: 第1 阶段输液, 恢复血容量; 第2 阶段输血, 输注全血或红细胞, 恢复组织供氧; 第3阶段补充血液成分, 纠正凝血障碍。值得注意的是这3 个阶段是人为划分的, 而这与治疗过程是相互关联的, 实施时在时间上往往相互重叠。从以上分析可以看出, 在患者大量失血救治时, 应依次补充病人的血容量、红细胞、血小板及凝血因子, 而不是千篇一律的输注全血。在补充容量后, 及时地补充凝血因子是抢救成功的重要因素之一。针对凝血异常,根据血容量, 使用新鲜冰冻血浆和冷沉淀来补充消耗的凝血因子, 不仅可提高患者血液中的凝血因子和纤维蛋白原的含量, 还可以辅助血小板增强凝血功能, 有效地阻止凝血异常的进一步发展, 重建凝血机制, 恢复机体体能, 使输血发挥更好的治疗效果。

代金平.医学理论与实践.2010.23(6):694-695