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输血相关性急性肺损伤诊治略述 诊断要点包括 ①输血后出现急性肺水肿的症状、体征;②献血者和受血者有多次妊娠、多次输血史,特别是献血员≥3 次妊娠史;③患者动脉血氧分压降低、中心静脉压正常;④献血员或受血者血中HLA 抗体或粒细胞特异性抗体阳性或献血员血清淋巴细胞毒性试验阳性;⑤能够除外过敏性输血反应及循环超负荷等。 由于目前与白细胞抗原抗体有关的实验室检查尚不成熟且缺乏特异性,TRALI 的诊断主要依赖于病史采集、临床表现与体征以及相关的物理检查和血气分析等。凡输血后6h 内出现前述若干或全部症状,且不能用输血前原发性疾病解释时,就应怀疑TRALI。 鉴别诊断 ①循环负荷过重(transfusion-associate circulatory overload,TACO):TACO 可以发生在输血后几分钟或者几小时后,出现呼吸困难(和体位有关)、气短、咳粉红色泡沫痰、双肺底细小湿哕音,所有的血制品均可以发生TACO,对强心利尿治疗效果好。②输血过敏反应:任何含蛋白的血制品均可发生,输血中或输血后迅速发病,可出现呼吸窘迫症状,如呼吸急促、喘息、紫绀以及严重低血压,面部以及躯干出现红斑、水肿,以及头、颈、躯干等部位出现风团,胸片无典型的肺水肿改变;对抗过敏治疗有效。③溶血性输血反应:一般在输血10~30min 出现寒战、高热、呼吸困难、烦躁、黄疸、血红蛋白尿、尿少、无尿等表现。 治疗 TRALI 临床较少见,一旦发生可危及生命。如能及时诊断与有效治疗,24~96h 内临床症状和病理生理学改变都将明显改善。随着临床症状的好转,81%的患者X 线所显示的肺部浸润在4d 内消退,约20%的患者,其低氧血症和肺部浸润可持续7d 以上。发生反应时应立即停止输血及给予支持治疗。呼吸支持:对于轻度TRALI 可给予吸氧,然而出现了严重的低氧血症(重症TRALI)时需进行气管机械通气,约70%的患者需要机械通气。TRALI 往往是液体不足,利尿药会加重TRALI 低血容量和低血压的出现,对于已经出现低血压者更是病情恶化,此时往往还需补液扩容治疗;对伴有液体容量过多的TRALI 患者,给予利尿药是必要的。 有部分患者可出现低血压,必要时可给予血管收缩药适当支持,维持重要脏器的灌注压。同时可应用肾上腺皮质激素,静滴氢化可的松200~400mg/d,或地塞米松10~20mg/d,抗组胺药。 预防 TRALI 是一种危及生命的并发症,有效的预防措施可以减少TRALI 的发生率和死亡率。应尽量减少白细胞输注,对必须输注者应采取慢速滴注,同时密切观察临床情况。对受血者血液中存在抗HLA 抗体者,应选用HLA 相同的血液输注;对多次妊娠(3 次以上)的经产妇,一般不作为全血、血浆及单采血小板供者(但HLA和粒细胞特异性抗体阴性者除外);对有多次输血史或多次妊娠(3 次以上)的经产妇需要输血,特别是需要输注浓缩白细胞时,应做HLA 抗体鉴定。对于已经发生的TRALI 患者避免第二次发生TRALI,以后输血建议输洗涤红细胞,输其它血制品时选用无输血史的男性和/或初产妇的血液。就目前来说,严格按照输血指南谨慎用血,是实行安全用血、避免发生TRALI 的有效措施。 节选自:刘松凯.现代远程教育.2011.9(12):123-124
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输血致敏与移植排斥的研究进展 不少血液系统疾病如重型地中海贫血、再生障碍性贫血、镰状血红蛋白病等均依赖长期输血,而造血干细胞移植是根治此类疾病的有效方法。但临床研究发现,移植前接受多次输血的此类患者发生移植排斥风险较大,有学者认为输血致敏是引起移植失败的重要因素之一。实体器官移植如肾移植患者于移植前亦常接受同种异基因输血,同样,输血致敏会增加移植排斥风险,降低移植物的生存时间以及影响患者的长期生存率。进一步明确输血致敏的免疫调节作用及其与移植排斥的关系,为制定相应的防治策略有重要意义。 一、输血致敏原因及检测方法 由于HLA基因遗传多态性,目前输血多采用同种异基因输血,即使血型相合、交叉配血反应阴性的血液亦能促使受者致敏。引起致敏的主要原因是血液含有同种异基因的白细胞及血小板等成分,有研究表明应用洗涤红细胞、滤白细胞的血液成分能明显降低受者致敏程度。致敏程度还与输血的数量及次数有关,大量输血或长期接受输血产生的致敏强度也越高。输血致敏促使受者体内产生记忆性免疫细胞及供者反应性抗体,而在长期输血过程中由于接受多种HLA不合的血液成分促使受者产生群体反应性抗体(panel reactive antibody,PRA),临床检测致敏的方法常通过检测PRA来评价致敏程度。经典的检测方法是应用补体依赖细胞毒性反应,这是唯一可直接进行抗体功能性检测的方法,但敏感度较低。临床多应用ELISA方法进行检测,通过多种HLA抗原性的IgG包被及应用酶联免疫吸附原理提高了检测的敏感性,还能检测PRA位点的特异性。此外,还可应用流式细胞仪或抗原磁珠等方法检测抗体。 二、治疗及预防策略研究 1.应用免疫抑制剂等药物治疗 移植前一般都应用免疫抑制剂抑制患者免疫系统,直接或间接清除免疫细胞。对输血致敏患者来说,应用免疫抑制治疗更为重要,不仅可清除致敏T淋巴细胞,还能抑制B淋巴细胞产生抗体等作用。有研究报道应用霉酚酸酯比其他免疫抑制剂能更有效降低致敏患者体内抗体水平,此方法有望成为治疗致敏患者移植排斥最为简便的措施。移植前通过静脉滴注免疫球蛋白能抑制补体系统活化,阻断下调Fc受体表达,抑制T细胞及B细胞的分化,从而也降低致敏受者抗体水平。应用抗CD20单克隆抗体靶向治疗,研究表明抗CD20单克隆抗体能直接抑制B淋巴细胞生长并诱导其凋亡,对严重移植排斥反应或激素耐药的移植排斥是一种有效的治疗手段。 2.免疫吸附及血浆置换 免疫吸附是利用特异吸附剂与血液中的血型抗体选择性结合并予清除,常用的吸附剂有血型抗原ABO、蛋白A及抗人免疫球蛋白。应用此方法已证实能成功逆转抗体介导的免疫排斥,血型抗原ABO相关的吸附剂已应用于临床,然而特异清除HLA抗体的吸附剂尚未商品化。与免疫吸附相比,血浆置换能更有效抑制致敏受者移植排斥。血浆置换不仅能去除血液的抗体成分,同时还能清除血液中补体及细胞因子等。但目前有关应用血浆置换治疗移植排斥存有争议,有待进一步临床观察。 3.脾切除及糖皮质激素应用 脾脏具有产生淋巴细胞、过滤血液、贮存血液及清除衰老细胞等功能。致敏受者进行脾切除可减少免疫细胞的生成,包括致敏淋巴细胞及产生抗体的B细胞。临床研究表明进行脾切除能降低移植排斥的发生率,但同时也增加感染和败血症发生的风险。糖皮质激素在移植免疫中应用最为广泛,也是治疗移植排斥的一线药物。其作用机制不仅能直接诱导淋巴细胞凋亡并抑制抗体产生等,更重要的是能发挥强大的抗炎症作用。从而抑制移植排斥的发生。 4.预防措施 降低输血致敏程度是预防移植排斥的重要措施,输血时应用洗涤红细胞、过滤白细胞的血液成分,有条件的可予输注HLA相合的血液。联合应用红细胞生成素,刺激造血生成以减少输血次数也是降低致敏的策略之一。移植供者选择也非常关键,最好能选用与致敏受者HLA全相合的移植物。临床观察表明,选用HLA全相合同胞供者行造血干细胞移植治疗重型地中海贫血,其长期生存率达80%以上;而应用HLA不全相合的造血干细胞治疗此疾病长期生存率明显降低。致敏受者PRA位点与供者移植物HLA位点相合时,发生移植排斥的风险可能会增加,如选择供者移植物时能避开致敏受者PRA位点能否抑制移植排斥发生值得进一步研究。 节选自:许吕宏.国际输血及血液学杂志.2011.34(2):155-158
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重视红细胞输注无效,提高临床输血效果 目前,成分输血已成为临床输血的主要形式。成分血的输注不但提高了临床疗效,节约了血液资源,更使不少生命垂危的患者起死回生,然而随着输血医学实践的不断深入,人们发现某些情况下存在血液输注无效现象,故重视临床输血效果于是成为现代输血治疗成功与否的一个重要衡量标准。 临床成分输血主要是红细胞、血小板、凝血因子或冷沉淀、血浆等血液制品的输注,其中红细胞的用量最大。红细胞的主要功能是由红细胞中的血红蛋白(Hb)完成氧气和二氧化碳的运输。输注红细胞的主要目的是改善机体缺氧状态。有关临床上血小板无效输注的问题正日益受到普遍的重视,但红细胞无效输注(简称无效输血)的问题至今仍常常被忽略。 国内由兰炯采教授牵头,回顾性、多中心地研究了河南洛阳、云南昆明、内蒙古及四川成都等地多家医院一段时间内的红细胞输血病历。以洛阳市5所医院2005年1月-2006年7月的输血病历为例,排除继续失血、血液渗透血管外、脱水或大量补液血液稀释及红细胞体外循环丢失等原因,共分析了3 000份病历(例):输注红细胞输总量9094U,其中无效输血量1 523U(不包括无法判定效果者)占总用血量14.6%。尽管这些调查、分析是初步的、探讨性的,所得出的结果(论)远非“尽善尽美”,但由此发现红细胞输注无效并不罕见,并且在我国各级各类医院的医生当中还普遍存在着这样的现象:给患者输注红细胞后,多只注意有无“输血反应”,只要没有“发现”输血反应,即便输血后Hb不升高,机体组织缺氧状态未被纠正,也不去寻究原因,而是盲目地再输几袋血,一直输到Hb升高一点才罢休。其结果,一是浪费宝贵的血液资源,二是增加患者医疗费用,三是延误患者的治疗。 红细胞输入机体,理论上的去向不外乎正常代谢,出血丢失,体内重新分布,如肝脾滞留、输液稀释、物理化学破坏和免疫破坏等。输红细胞的目的是利用其Hb携氧,因此循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标。如果成年患者Hb
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辐照血液在儿科的临床适应证 一、宫内输血和换血 强推荐1???? 宫内输血宜使用血液辐照( 1B)。 强推荐2???? 如果先前接受过宫内输血, 或者献血者为1级或2级亲属, 新生儿换血宜使用辐照血液( 1B)。 强推荐3 如果不存在输血延误的风险, 其他新生儿换血时宜使用辐照血液( 1C)。 强推荐4???? 宫内输血和换血时, 宜选择采集后5 d以内( 含5 d)的血液做辐照, 宜在辐照后24 h内输注( 1A )。【说明】新生儿特别是早产儿由于生理性免疫功能低下, 发生TA-GvHD的风险较高。在换血后6~8周的新生儿血循环中仍可存在献血者淋巴细胞, 2~4年前因患新生儿或胎儿溶血症接受宫内输血治疗而目前健康的小儿仍可检出异体细胞。免疫功能正常小儿TA-GvHD 病例报告中的大多数患儿具有宫内输血和换血病史, 提示存在输血诱导的免疫耐受或免疫抑制。宫内输血和换血的几种情形: 1) 单纯宫内输血, 尽管几乎没有单纯宫内输注非亲缘血液后发生TA-GvHD的病例报告, 但发育非常不成熟的胎儿需要输注大量新鲜血液时,还是推荐使用辐照血液; 2) 宫内输血加换血, 尽管报告病例很少,但已发表的证据支持宫内输血加换血时使用辐照血液的谨慎策略; 3) 单纯换血, 早产儿和足月儿单纯换血后发生TA-GvHD的报告病例很少。综合评估现有证据后认为, 早产儿和足月儿换血使用辐照血液是谨慎的, 但不是强制性的。应同时评估TA-GvH D和输血延误(因等待血液辐照的所需时间所致) 这2方面的风险, 做出是否输注辐照血液的决定。 二、足月儿和早产儿红细胞补充输血 弱推荐 早产儿和足月儿常规红细胞补充输注不必使用辐照红细胞, 但有2种情况宜输注辐照红细胞: 1)有宫内输血史, 从预产期( 40周) 算起6个月以内的输血; 2)献血者是1级或2级亲属( 2C )。【说明】 1) 早产儿虽常多次输血, 但TA-GvHD 报告病例却很少; 2) 随着妊娠周数的增加, 输血对免疫耐受性的诱导能力呈下降趋势。足月或近足月婴儿似乎具备对输入细胞产生适当反应的能力。即使在采用体外膜氧合而需要多次输血的患儿, 也只有1 例TA-GvHD 报告, 表明足月儿不是特别易患TA-GvHD。 三、胎儿和婴儿血小板输血 强推荐 同种免疫血小板减少症患儿宫内输注的血小板宜辐照, 随后从预产期( 40周) 算起6个月内输注的红细胞和血小板均宜辐照。其他早产或足月儿输注的血小板如果不是来自1级或2级亲属则无需辐照( 1C)。【说明】目前尚无单纯输注血小板发生TA-GvHD 的报告病例, 但由于血小板可能含有少量残留淋巴细胞, 因此有关使用辐照红细胞的推荐也同样适用于血小板。有2 种情况宜输注辐照血小板: 1) 同种免疫血小板减少症患儿宫内输注血小板;2)有宫内输注红细胞或者血小板病史, 从预产期( 40周) 算起6个月内输注血小板。 四、粒细胞输血 强推荐 任何年龄的受血者输注的粒细胞均宜辐照, 且辐照后宜尽快输注( 1C) 。【说明】虽然至今尚无肯定是由粒细胞输注引起TA-GvH D的病例报告, 但由于粒细胞血液成分残留有大量淋巴细胞, 而且是非常新鲜时就应输注, 因此儿童和成人输注的粒细胞均宜辐照这一策略是谨慎的。 五、婴幼儿先天性免疫缺陷 强推荐???? 严重的T 淋巴细胞免疫缺陷综合征患儿宜使用辐照血液。一旦诊断疑似免疫缺陷, 不要等待进一步确诊就宜使用辐照血液。遇有不确定时宜向临床免疫学专家咨询( 1A)。【说明】在以T 淋巴细胞缺失或T细胞功能严重缺陷为特征的重度原发性T淋巴细胞免疫缺陷的小儿,有发生TA-GvHD的病例报告。新生儿免疫缺陷综合征的临床表现, 如心脏疾病、低钙血症、血小板减少症、湿疹等, 可能与免疫缺陷无关, 因此对出生6个月以内患有反复或顽固性呼吸道或胃肠道感染的婴儿, 应高度怀疑此病。迄今尚无单独体液免疫缺陷患者发生TA-GvHD的报告。 六、儿童获得性免疫缺陷状态 弱推荐???? 常见病毒感染、H IV 抗体阳性或艾滋病婴幼儿无需常规使用辐照血液。但应继续对这一推荐做评估; H IV抗体阳性或艾滋病成人无需常规使用辐照血液( 2B )。【说明】儿童常见病毒感染、结核病、麻风病、自身免疫病、营养不良和烧伤等, 虽可出现T细胞功能短暂性缺陷,但未曾有TA-GvHD病例报告, 因此不推荐使用辐照血液。尽管H IV感染者存在T 细胞严重缺陷, 但至今没有儿童和成人H IV感染者发生TA-GvHD 的病例报告。 七、新生儿和婴儿心脏手术 弱推荐 心脏外科手术婴儿无需使用辐照红细胞或血小板, 除非有临床或实验室证据表明同时存在T淋巴细胞免疫缺陷综合征( 2B)。【说明】免疫功能正常新生儿做体外循环手术时发生TA-GvHD的报告很少, 应高度怀疑TA-GvHD 病例同时存在心脏缺陷和免疫缺陷。疑似同时存在心脏缺陷和免疫缺陷时, 应使用辐照血液直至确诊。如果确诊为具有T细胞免疫严重缺陷的免疫缺陷综合征, 如先天性胸腺发育不全或CHARGE综合征(心脏生殖器耳异常综合征)则应使用辐照血液。先天性胸腺发育不全相关的心脏择期手术( 主动脉弓畸形、肺动脉狭窄)或疑似先天性胸腺发育不全所致畸形的成人患者宜使用辐照血液, 因为无法确定罹患TA-GvHD的风险。 来自英国《辐照血液使用指南》(2011年3月)
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英国辐照血液使用指南及其对我国的启示 英国血液学标准委员会新近对1996 年发布的《输血相关移植物抗宿主病预防与血液成分与辐照指南》 做了更新, 发布了《辐照血液使用指南》 (简称《指南》 ) , 从输血相关移植物抗宿主病( transfusion-associated graft-versus-host disease, TA-GvHD)的监控与预防、辐照血液的制备、临床适应证和输注4个方面提出了33条推荐意见。《指南》建立在循证医学基础上, 是英国辐照血液使用的国家指引, 值得我们学习和借鉴。现将其推荐意见及其说明介绍如下。 强推荐1 TA-GvHD所有病例均宜上报英国输血严重不良反应监控系统( Ser ious H azards o f B lood T ransfusion,SHOT)。所有幸免病例(高风险患者输注未辐照血液但没有发生不良反应)也宜全数上报( 1B)。【说明】自1996 年建立以来, 英国SHOT共收到13例TA-GvHD死亡病例报告。自从在英国全面使用储存前滤除白细胞血液以来仅报告1 例,从2001年起再也没有病例报告。1996~ 2008年, SHOT收到报告高风险患者输注非辐照血液共405例, 其中许多患者接受嘌呤类药物氟达拉滨治疗, 但没有TA-GvHD 病例报告, 表明储存前滤除白细胞如果不能完全消除至少是大幅降低了TA-GvHD风险。 强推荐2 使用经确认的辐照系统对血液做r或X辐照是预防TA-GvHD的推荐方法( 1B )。【说明】 TA-GvHD的主要预防方法是给血液做辐照以灭活淋巴细胞。达到相应特定吸收剂量时, r射线和X 射线对血液中的T淋巴细胞灭活能力相似; 但r辐照仪价格昂贵, 且退役后难以处置, 在医院环境中使用高放射性核源可能存在安全风险。由于放射源会衰变, 因此应做定期校准, 辐照时间也因此而需要逐步延长。X射线血液辐照仪没有放射源, 仪价格低, 法规监管要求较低, 已经投放市场并在北美广泛使用数年, 英国输血服务机构正在引进。已发表的资料表明, 经过X 射线和r射线照射的血液, 其红细胞通透性存在细微差别但没有临床意义。英国输血服务机构联合专业咨询委员会委托开展的关于Rayce II X辐照仪的进一步研究表明, r射线和X 射线在血液辐照功效方面是等效的, 二者均适合临床安全使用。 强推荐3 血液辐照最低剂量宜为25 Gy, 血液任何位点的辐照剂量不宜超过50 Gy( 1B )。【说明】 采用敏感的有限稀释淋巴细胞反应试验所做的研究表明, 在血液中间平面部位辐照剂量达到25 Gy, 就不发生混合淋巴细胞反应。关于有效辐照剂量, 美国血库协会( AABB) 建议辐照血液中心部位剂量为25 Gy, 且其他部位不宜小于15 Gy, 日本输血协会指南的推荐剂量与AABB相似, 英国推荐的最低剂量为25Gy, 且辐照容器中血袋的任何部位不宜超过50 Gy。为确保达到有效剂量分布要求, 应强制要求向提供支持服务的物理学者咨询。 强推荐4 高风险患者使用的红细胞、血小板和粒细胞均宜辐照, 解冻去甘油红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血浆蛋白组分制品不必辐照( 1B) 。【说明】在保存的红细胞中, 淋巴细胞活性至少可维持3周。输注全血、红细胞、血小板和粒细胞后均可发生TA-GvHD。解冻去甘油红细胞经过解冻洗涤后, 白细胞已被彻底清除, 因此输注该品种不会发生TA-GvHD。输注冷沉淀、新鲜冰冻血浆或血浆蛋白组分制品, 如凝血因子浓缩物、白蛋白和静脉注射免疫球蛋白等, 不会发生TA-GvHD。 强推荐5 即使患者免疫功能正常, 输注来自1级或2级亲属的血液均宜辐照( 1B)。 弱推荐6 即使患者免疫功能正常, 输注经过HLA 选择的血小板均宜辐照( 2C)。【说明】由于家庭成员具有共同的HLA单体型, 故输注家庭成员的血液发生TA-GvH D的风险最大。输注家庭成员的红细胞、粒细胞、血小板和新鲜血浆均可发生TA-GvHD, 来自1级和2级亲属的血液发生TA-GvHD 的风险最高。日本人群H LA单体型多样性比较有限,因此输注来自于HLA 同一单体型或HLA同型供者血液的几率较高, 已有数例TA-GvHD 报告。因存在同种免疫致使任意献血者血小板输注无效的患者, 当输注来自经过HLA 选择的非家庭成员血小板时, 发生TA-GvHD的几率增加, 尤其是当血小板捐献者是受者1 个HLA 单体型的纯合子时(血液类似于来自家庭成员内或基因多样性有限的种族人群)。土耳其最近报道了1例TA-GvHD, 患者免疫功能正常, 所输注的血液来自非亲缘HLA 纯合子供者; 随后又报道了4例免疫功能正常患者发生TA-GvHD, 输注的血液来自亲属且未经辐照。输注来自HLA选择的非纯合子献血者捐献的血小板发生TA-GvHD的风险尚未确定。然而, 许多输血中心专门为血小板输注无效的患者准备了纯合子献血者, 因此从实际出发, 更稳妥的推荐是对所有HLA选择性血小板做辐照,此举可避免一些血小板不匹配的风险。 社会事务科 孙洁 转载 节选摘自:中国输血杂志.2011.24(3) :261-266
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儿科输血的临床问题:血小板制品及其临床应用 血小板制品 1. 浓缩血小板的制备 目前,不少地区已采用血细胞分离机单采技术,从单个供血者循环血液中采集浓缩血小板,余下的血液回输供血者。一般情况下,每袋机采血小板体积约为150~250 ml ,血小板含量为2. 5 ×1011 , (22 ±2) ℃条件下,普通袋保存24 h ,专用袋可保留5 d。也有部分地区仍采用手工分离技术采集浓缩血小板,利用血液中各组分比重不同特点,用离心法分离200 ml 或400 ml全血制备,血小板含量为2. 0 ×1010/ 袋(20~25 ml) 或4. 0 ×1010/ 袋(40~50 ml) ,保存条件及时间同机采浓缩血小板。不言而喻,手工采集与机器单采的浓缩血小板数量差距很大,而且对手工采集而言,供血者循环血液中血小板含量也直接影响浓缩血小板含量。再者,由于手工采集浓缩血小板数量低,临床使用时,一个患者往往需要接受来源于多个供血者血小板制品,兼之离心采集过程中,不可避免地含有白细胞,因而在患儿再次输注血制品时,易产生同种免疫反应,使血小板的体内生存期缩短或发生输血反应。在有条件的地区,应尽可能采用机采浓缩血小板制品。 2. 浓缩血小板输注指征 《内科输血指南》中指出:“血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板,血小板输注指征为:血小板计数> 50 ×109/ L ,一般不需输注;血小板计数(10~50) ×109/ L ,根据临床出血情况决定,可考虑输注;血小板计数< 5×109/ L ,应立即输血小板防止出血。预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测计数指数(correct count index ,CCI) 值”。儿科输注血小板疾病种类中,主要以白血病、恶性肿瘤、再生障碍贫血等继发性血小板减少性疾病为多。这些疾病除血小板减少外,通常伴贫血。因此,除输注血小板制品外,还应输注红细胞制品以纠正贫血,预防发生严重出血(如颅内出血、消化道出血、肺出血等) 而死亡。对特发性血小板减少性紫癜( ITP) ,多年临床实践表明,此类患者大多通过激素治疗可达到提升血小板的作用,同时合并使用静脉注射人血免疫球蛋白,大多数患者会产生与激素协同效果,一般情况下,不需输注血小板制品,但如果血小板计数< 10 ×109/ L ,有严重出血或有危及生命的出血需紧急处理者,可输注浓缩血小板制剂。 3. 浓缩血小板输注剂量 关于血小板制品输注剂量,目前尚存不同看法。一般而言,输注1 ×1011个/ m2 血小板,可使患者外周血血小板计数提高(5~10) ×109/ L ,即体表面积为1 m3 患儿,输注机采浓缩血小板1 袋(含血小板2. 5 ×1011) ,可预期提高外周血小板计数(12. 5~25) ×109/ L 。输注5 袋手工采集的血小板制品,其使血小板升高的作用相似于1 袋机采血小板制品。由于正常人外周血血小板计数波动(100~300) ×109/ L 。因此,在给患者输注血小板时,不必机械地计算剂量,但对于婴幼儿,应充分考虑到血小板制品体积对循环负荷的影响,避免发生心功能不全等并发症。 4.输注浓缩血小板的效果评价 输入的血小板存活期约为5d ,因此每2~3 d 输注1 次,直致出血停止或血小板计数达到止血安全水平( > 3. 0 ×109/ L) 。输注血小板制品后血小板计数实际上较计算值为低。这是因为影响血小板输注的因素较多,除输入量和患儿体重外,发热、感染、活动性出血、肝脾大等均可使血小板寿命缩短。此外,反复多次输注血小板可发生同种异体免疫,此时70 %患者可检出抗血小板的淋巴细胞毒抗体,致其输注血小板后血小板数不上升。通常情况下,血小板输注后(60 ±15) %在外周血循环,其他非循环血小板在脾脏聚集。为了解输注效果,可测定患者纠正CCI 进行判定。CCI = (输注后血小板计数- 输注前血小板计数) ×体表面积(m2 ) / 输入血小板总数。CCI > 10 者为输注有效(输注后血小板计数为输注后1 h 测定值) 。对临床实际而言,输注血小板疗效最直接评价就是临床出血症状的改善和对输血依赖程度的减低。需要指出的是,对白细胞增高的白血病患儿,特别是化疗期间,血循环中细胞碎片增多,可被电子细胞计数仪误计为血小板。此时,血小板计数应结合外周血涂片的显微镜计数结果而定。 5. 输注浓缩血小板注意事项 (1) 血小板制品输注应采用ABO 血型相同,有条件者HLA 及血小板抗原系统均应与受血者相同; (2) 血小板分离制备后应尽快输注; (3) 输注血小板应使用专用输血器。 社会事务科 孙洁 转载 节选摘自:贾苍松.廖清奎.实用儿科杂志
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去白细胞机采血小板的临床应用 现代医学表明,血液中非治疗性成分如白细胞等是一种“污染物”,其同种异体输注会产生白细胞抗体,从而引起一系列副作用,如反复输注含有白细胞成分的血液,产生HLA同种免疫抗体而导致的非溶血性免疫性发热输血反应高达15%-38%,引起血小板输注无效,输血后移植物抗宿主病(TAGVHD)以及某些嗜白细胞相关的病毒感染。因此,血液及其成分去除白细胞对输血安全具有重要作用。目前国内去白细胞临床效果评价多是对全血、悬浮红细胞、血浆,而机采血小板中也有残余的白细胞。 王舒莹等医师就此课题作了相关研究:他们将2007-2009年785例应用机采血小板反复输血的患者分为观察组411例和对照组374例,观察组输入去白细胞机采血小板,对照组输入机采血小板。结果,对照组输血不良反应20例次,输血不良反应率5.3%,其中血液科260例反应15例,反应率5.7%,妇产科101例反应3例,反应率2.97%,DIC患者2例,观察组411例反应6例,输血不良反应率1.46%,两组分析差异有统计学意义。 在输血引起的不良反应类型中,发热性非溶血性反应是临床输血中最常见的不良反应,主要原因是输血次数密切相关的输入去白细胞后产生抗HLA抗体所致。因此,去白细胞成分的血液应用在临床上得到重视。国外调查结果认为,输注血液中的白细胞数量
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2011
富血小板血浆正在成为临床治疗的新希望 血小板的主要功能是参与生理性止血、促进凝血并维持毛细血管的完整性等。20世纪60年代以来已确证血小板有吞噬病毒、细菌和其他颗粒的功能。以往临床静脉输注血小板的主要用途是治疗血小板数量减少或和功能异常的患者;然而血小板作为1种多功能细胞,如今不仅在血栓形成和止血中发挥作用,而且在血管发生、组织修复和炎症等过程中也扮演着重要的角色。20世纪70年代即已开展了富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP) 应用于创伤修复中的研究,Harke等于1977年首次分离制备PRP,成功地将其用于心脏外科手术患者。1993年,Hood等在PRP中加入凝血酶和钙离子,并将其所形成的凝胶状物质代替纤维素凝胶,首次提出了血小板凝胶(platelet gel,PG) 的概念。近年来,有关血小板应用于创伤修复的研究有了更加深入与广泛的发展,涉及颌面外科、矫形外科、整形外科和美容外科等多学科,甚至在细胞培养( 包括干细胞培养) 、基因工程、组织工程、抗衰老、运动医学方面以及创伤修复的完美愈合中显现出独特的作用。 多年来,自体PRP在各类创伤修复,如口腔颌面外科、骨科、眼科、烧伤、整形及慢性溃疡等的疗效已获得了国内外学者从实验到临床的证实和充分肯定,PRP可以提高止血效果、缩短手术时间、减轻术后肿胀、促进伤口愈合,对创伤修复和组织重建的具有重要价值。1997年,Whitman等率先将自体的PRG应用于口腔临床研究,并获得了良好效果。Hom等用激光在8个健康志愿者双侧大腿上做了直径为4mm的全层皮肤缺损创口,其中一侧给予自体PG治疗,另一侧使用普通抗生素软膏,经过42d的观察,发现前者的愈合效果明显优于后者,能有效促进健康人的全层皮肤愈合。整形外科专家Brown等发现应用自体PG作为密封剂可以在皱纹切除术后24h减少引流物; 而在在心脏外科的临床研究中发现,自体PG最显著的疗效是减少胸腔感染的发病率,减少引流物。Vang等发现在冠脉搭桥手术中使用自体PG,能减轻患者术后疼痛、出血和肿胀。在骨伤修复方面,Michael等在全膝关节成形术中把自体PG涂布于暴露组织、注入滑膜和闭合创口,术后一直坚持应用于创口,发挥了更好的止血效果,加速了组织修复、缩短了住院时间,关节活动更灵活。 尽管自体PRP对创伤修复和组织重建的效果显著,然而有多种因素( 如血小板个体差异较大,制备自体PRP的设备、制备条件、保存条件都不尽相同,缺乏统一标准等) 又限制了它的推广应用,这使得研究人员开始关注同源异体PRP的应用。同源异体PRP具有可以不考虑采集自体血对患者的影响,方便统一、规范化的制备,具有成本较低、随时可以供应等优势; 同时目前研究未发现任何不良反应,能满足更多患者的需求。因此,同源异体PRP的应用必将成为发展趋势。Smrke等2007年报道了使用同源异体浓缩血小板(ABO及RhD血型相合、去除白细胞、辐照处理)制备的PG混合自体骨松质作为移植物,治疗糖尿病粉碎性骨折胫骨延迟愈合,6个月后移植成功,骨缺损完全桥接并且能够充分负重,治疗过程中未出现副作用,也没有检测到患者体内血小板或HLA-Ⅰ类抗体。近2年来同源PRP临床研究最多的是意大利和我国台湾学者,都取得了很好的效果,且无任何不良反应。但由于同源异体PRP的病毒灭活等问题尚未很好地解决,其应用安全性方面急待我们去研究。 节选摘自:中国输血杂志.2011.24(4):267-269
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2011
采供血机构开展病毒核酸检测关键控制点初探.pdf
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2008
据美联社报道,近日,1例42岁患白血病同时感染人免疫缺陷病毒(HIV)的男性患者,在接受骨髓移植治疗之后,体内的HIV病毒消失。该结果引起人们对“治愈艾滋病”的新一轮憧憬。 ● 1例患者接受骨髓移植后HIV消失 ● CCR5突变者不易感染HIV ● 艾滋病可治愈? 感染HIV的白血病患者接受骨髓移植 在2008年2月的反转录病毒和机会感染大会上,来自德国柏林Charitè医学院的许特尔(Huetter)等报告,他们为1例42岁患急性髓性白血病同时感染HIV-1的美国男性患者进行了骨髓移植治疗,骨髓来自1名CCR5基因突变(CCR5-Δ32/Δ32)的捐赠者。近日,Huetter等宣称,在治疗后20个月时,该患者体内HIV消失。 通过基因组链式聚合酶反应(PCR)检测,Huetter等在232名组织相容性抗原(HLA)与患者匹配的捐赠者中,找到了1名CCR5基因突变的捐赠者,采用其捐赠的骨髓为该例患者进行异基因干细胞移植(ASCT)治疗。为了保证移植治疗的效果,在移植当天,患者即停止接受高效联合抗反转录病毒治疗(HAART)。在移植前,患者还接受了强力药物和放射治疗,以清除其体内已被HIV感染的骨髓细胞,并降低免疫反应。 移植物植入后,研究者发现,患者外周血单核细胞基因型变成了CCR5-Δ32/Δ32。在移植后145天时,患者肛门活检结果表明,巨噬细胞仍显示表达CCR5,但在相当一部分黏膜CD4+T细胞中未检测到CCR5表达。在移植后20个月时,通过HIV核糖核酸(RNA)和前病毒互补脱氧核糖核酸(cDNA)检测,研究者在其血液、骨髓、淋巴结、肠道和脑细胞中均未检测到HIV。 关于CCR5-Δ32 CCR5基因编码的蛋白是趋化因子受体,主要在T细胞、巨噬细胞、树突状细胞中表达。在HIV-1进入靶细胞的过程中,CCR5蛋白扮演了辅助受体的角色。因此,在病毒感染早期和病毒传染中都起了重要作用。 CCR5-Δ32是CCR5基因突变的一种类型,在CCR5基因编码区缺失了一段含32个碱基的片段。突变后基因编码的蛋白质是一个没有功能的受体蛋白,不能帮助HIV-1进入细胞。 因此,携带CCR5-Δ32突变者,感染HIV的几率大大降低,即便感染HIV,其疾病进展的速度也比较缓慢。 据维基百科报告,CCR5-Δ32在北欧人及其后裔中散在。该突变在欧洲人中的发生率约为5%~14%,在非洲和亚洲人中比较罕见。 艾滋病可治愈? 虽然该结果令人振奋,但是研究者在公布该结果时却措辞谨慎。Huetter说,这种骨髓移植是十分危险的治疗方法,大约1/3的受者会死亡。普及这样高风险和昂贵的治疗方法显然不符合伦理学规范。这样的评价让人们失望地意识到,上述“奇迹”并不可能发生在每例HIV感染者身上。 另外,单凭20个月的随访结果和上述检测手段,就确定患者体内HIV病毒消失是否太过草率?来自英国牛津大学的免疫学专家麦克迈克尔(McMichael)说,HIV病毒很擅长隐藏于人体内,即便经过各种治疗,HIV仍然可能存在于少数细胞中。来自美国梅奥医院HIV和免疫研究实验室主任巴德利(Badley)医师也认为,研究者还需要对更多生物学样本进行检测,才能够得出这样的结论。 在保守医师质疑人们“治愈艾滋病”的美好憧憬时,也有一些人对这个结果持积极的态度。来自伦敦的Fakoya(有译为法口亚者)医师认为,如果骨髓移植疗法被证明可有效治疗HIV感染,基因治疗师将可能在未来几十年内探索出改变患者骨髓基因型的方法,用来替代高危的骨髓移植。 虽然远景是美好的,但现在,HIV感染者能做的仍然是坚持抗反转录病毒治疗。Fakoya说,早期发现HIV感染并及时开展抗反转录病毒治疗,可以使得HIV携带者生存30年。虽然目前仍没有治愈HIV感染的方法,但人们已经能把HIV感染当作一种慢性病来治疗、控制。 ■ 相关链接 高效抗反转录病毒治疗(HAART) HAART指联合应用3种或以上的抗反转录病毒药物治疗的方法,可同时针对病毒复制周期内的多个时间点开展治疗。 HIV复制周期短,反转录过程因为缺乏校对机制容易出错,使得HIV突变率高。因此,WHO推荐对感染HIV者尽早开展强化抗反转录病毒治疗。 美国联邦政府健康和人类服务部推荐的起始HARRT联用方案有以下几种:伊法韦伦+齐多夫定+拉米夫定;伊法韦伦+替诺福韦+恩曲他滨;洛匹他韦/利托那韦+齐多夫定+拉米夫定;洛匹他韦/利托那韦+替诺福韦+恩曲他滨。 艾滋病疫苗 美国一项关于艾滋病疫苗的大型临床试验(STEP试验)于之前宣告终止,使得艾滋病疫苗研究不得不重返“基础”。人们已经尝试过DNA疫苗、活病毒载体疫苗和多肽疫苗,共研制出70多种进入临床试验的产品。至今,尚没有一种疫苗被证明有效。
05-06
2008
输血不畅原因分析与对策.pdf
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2008
冷沉淀在抢救大量输血后凝血异常中作用的观察.pdf