03-09
2012
Rh阴性患者的科学安全输血 临床输血中,Rh阴性患者如果含抗-D,输入Rh阳性红细胞就会发生溶血性输血反应,所以Rh阴性患者的输血问题一直受到输血工作者的充分重视。 临床上血型不合引起输血反应必须关注的几个关键问题:第一,患者体内必须有针对供者红细胞某种血型抗原的抗体,如果没有对应的杭体,即便供受者血型不同,“这一袋血”输进去也不会发生溶血性输血反应;第二,Rh阴性患者中,仅部分人的体内有抗-D;第三,Rh阴性患者接受Rh阳性血液后,可能被带D抗原的红细胞免疫而产生抗-D,但是否被免疫与受者免疫应答状态、输入红细胞数量,以及其它未知因素有关;第四,Rh阴性患者被Rh阳性红细胞免疫产生杭-D后,将来再输血就必须输Rh阴性血;第五,如果是女性可能导致新生儿溶血病,而对于不再生育的女性就不存在新生儿溶血病的问题。 Rh阴性患者输血时,应遵循的原则:1)有抗-D者,必须输Rh阴性血;2)无抗-D者,尽量输Rh阴性血;3)无抗-D者,病情危重、短时间内找不到Rh阴性血,为抢救生命,可以输配血相合的Rh阳性红细胞。 以AB型Rh阴性患者输血为例,输洗涤红细胞时遵循上述Rh阴性个体输血原则即可,不一定非要AB型血,因为AB型人的体内无ABO血型抗体,紧急情况下是可以接受A,B,O及AB任何型红细胞(尤其是洗涤红细胞)的,而且这样就扩大了供者范围。 摘自:兰炯采等。中国输血杂志。2008.21(2):84 社会事务科 沈元红 供稿
02-08
2012
输注储存血和新鲜红细胞效果相当 根据一项随机试验表明,红细胞的储存时间的长短与输注后的效果没有区别。 美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所的Daryl Kor医生发表在美国呼吸和重症医学杂志上的一篇文章显示在50位接受输注新鲜血(平均储存时间为4天)和50为接受输注标准储存的红细胞(平均储存26.5天)的患者之间在肺功能、免疫系统和凝血状态等均无差别,在动脉氧分压和吸入氧分压等方面也没有差别。 据说红细胞的储存时间对于受血者的呼吸、免疫反应有潜在的影响,为了证明这个理论,研究者进行了一项随机双盲的试验。随机选择100位患者分为两组,一组输注新鲜红细胞,一组输注储存时间在21天以上的红细胞。大多数的患者均接受ABO和Rh配合的红细胞。 结果显示他们在免疫系统包括白细胞介素8和C反应蛋白或凝血状态等均无显著差别。而且,发生输血相关急性肺损伤或器官衰竭等并发症方面也没有明显差别。 当然这个研究也存在着一定的局限性:此项研究是在一个医疗中心、研究人群数量较少,而且随访时间较短,或许还有一些远期的输血并发症没有被发现。但是此项研究为更大规模的的随机试验研究红细胞存放时间对于输注效果的影响提供了依据。 作者:Shalmali Pal,2012-01-21 摘自:http://www.medpagetoday.com/HospitalB ... ralHospitalPractice/30778 采供血服务部 社会事务科 孙洁 译
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2011
就全世界范围来说, 它是继心脏和肿瘤疾病之后导致死亡的第三大原因。世界卫生组织估计, 到2020 年因交通事故而致的创伤将成为第二大死亡率和发病率。在创伤患者中, 出血是导致其死亡的第二大原因。在未彻底控制出血之前, 为了维持基本血压而补液和/ 或输血是必要的手段。创伤患者大量输血是指24h 内输血量≥患者循环血容量或输注的浓缩红细胞> 10U, 亦或指在1h 内输入的浓缩红细胞> 4U。此外, 患者通常需要输注其他血液制品。尽管大量输血在救治创伤患者中起了关键作用, 但是并非每位受血者都由此得益, 有些患者会因大量输血而加重病情或并发其他疾病甚至死亡。科学、有效、合理地综合应用血液制品抢救创伤大出血患者除了需要患者的疾病信息、良好的医疗技术及护理外, 还需要对以往血液制品的应用进行回顾和总结。 新鲜全血( FWB) 的应用 成分血可被分离、加工和提纯, 且易储存和运输, FWB 与之相比则显得较为低效、不实用和不安全, 因此, 目前临床上FWB 已很少使用。但在特殊情况下, 尤其是血浆、血小板等成分血的应用受限时, 考虑输注全血的风险与收益, FWB 相对于成分血来说也许更为有益。自第一次世界大战至今, 美国在每次战争中都应用了FWB。在波斯湾、科索沃及伊拉克战争中, 在受伤战士由于失血补液所致的凝血功能异常而血小板又十分短缺的情况下, FWB 的输注量占血液制品的12% -13%。对于大量输血的患者来说, 应用FWB 可以避免由于血液稀释而致的凝血异常。Como 等在2004-2005 年的研究中发现, 从理论上讲, 全血与成分血在安全性和相对有效性上还是有争议的, 但是当创伤患者, 尤其是复苏、低温和凝血异常的患者急性大量失血时, 加温的FWB 有其特殊的优越性, 为此他建议将FWB用于以大量输血为基础的辅助治疗。 早期使用红细胞( RBC) 的益处 创伤失血患者在早期复苏中输注RBC 能改善缺血组织氧的释放, 增加心输出量,改善出血性休克患者的炎症反应。此外, 国外研究显示RBC 还有止血功能, 较高的血细胞比容不仅能使RBC 释放血小板激活因子, 加强凝血, 它还可增加血液粘稠度, 使RBC 更易于在血管中央聚集流动, 而血小板和凝血因子则流动在血管边缘。Reiss提出大量失血患者如果维持相对高的H ct( 约0. 35) , 其可获得较好的止血效果。另一方面, 由于库存血袋中的RBC 已消耗了大部分的2, 3-DPG,RBC 在输注后的最初几个小时内并不能增加氧的释放, 而恢复2, 3-DPG 尚需要一定的时间( 约24h) 。同样, 保存在冰箱内的RBC, 其细胞膜柔韧性较差, 在微循环中发挥的功能也较弱, 因此, 应早期使用RBC 以尽快发挥其携氧功能。 成分血的应用 血液成分的合理配置是为调整因大量输注RBC 或补液而致的凝血因子稀释, 及最终导致的更为严重的出血。Ciavarella 等研究发现, 大量出血患者在输注晶体、胶体及红细胞悬液后, 其纤维蛋白原水平最先下降,如果患者丢失150%血容量后, 纤维蛋白原水平为1. 0g/ L,丢失200%血容量, 不稳定的凝血因子活性降为正常值的25%, 导致APTT 和PT 比正常对照高出1. 5 倍, 为此实验室需经常监测凝血指标。对于严重的大出血患者来说, 除了应用红细胞悬液外, 血小板、FFP 及冷沉淀也应合理搭配使用。澳大利亚悉尼的大量输血规定为: 若PT 和APTT 时间> 正常对照值的1. 5 倍, 给予FFP 4U, 如果纤维蛋白原
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2011
应用成分输血成功抢救羊水栓塞导致DIC 1 例 导致弥漫性血管内凝血( DIC) 发生的产科方面的原因占4%~12%, 其中羊水栓塞导致DIC 的病情凶险, 发展迅速, 病死率高达70%~80%。笔者在临床中应用成分血成功抢救羊水栓塞导致DIC 1 例报告如下。 临床资料 患者, 女, 30 岁。孕41 周因胎膜早破于2002 年3 月18日入菏泽市第二人民医院。入院后给予抗生素预防感染, 并先后给予催产素、静脉点滴引产。于3 月20 日宫缩规律, 夜间12 点宫口近开全, 12 点30 分, 产妇突然感觉胸闷、气短、短时间意识丧失, 立即面罩吸氧, 静脉推注地塞米松40 mg ,1 min 后患者清醒。立即会阴侧切胎头吸引助娩一成熟女婴, 新生儿2 度窒息, 交台下抢救。娩出胎盘, 缝合会阴切口。此时发现患者阴道流血较多, 立即给宫缩剂、双路输液、血管活性药并输注红细胞悬液4 U, 阴道仍持续流出不凝血, 会阴及身体多处出现淤斑, 血压一度为0, 血小板下降至41×109/ L。立即输注机采血小板2 个治疗剂量, 并加压输注新鲜全血800 ml, 输注冷沉淀8 袋( 每袋均系由200 ml新鲜冰冻血浆制备) , 阴道流血逐渐减少, 并伴有小血凝块,血压逐渐回升至14 kPa/ 8 kPa。期间曾一度无尿, 在补足血容量的基础上, 给予静脉推速尿40 mg , 尿量逐渐增多, 于凌晨7 点病情稳定, 又继续输注新鲜红细胞悬液2 U, 复查血常规: Hb 72 g/ L; 血小板122×109/ L。阴道流血停止。住院10 d, 刀口Ⅰ期愈合, 母女平安出院。 讨 论 胎膜早破是产妇发生羊水栓塞的主要诱因之一, 羊水中含有的某些成分如丰富的组织凝血活酶、第Ⅹ因子激活物、胰蛋白酶样物等激活物质, 一方面可激发外源性凝血系统, 使血管内产生广泛微血拴, 消耗大量凝血因子; 另一方面血液凝固产生的纤维蛋白代谢产物也可激活纤溶系统,从而使纤溶活动增强以至于发生纤溶亢进; 最终导致大量凝血物质被消耗, 出现全身性出血并造成多脏器的损伤即DIC。 为避免羊水栓塞导致DIC 的发生, 临床上应早发现、早治疗。当患者出现羊水栓塞临床表现, 应立即给予紧急处理, 去除病因, 解除激发DIC 因素。一旦DIC 发生, 早期应肝素抗凝, 补充凝血因子, 补充血容量, 晚期抗纤溶时也要及时补充凝血因子, 少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂, 预防及治疗肾功能衰竭; 同时应解除血管痉挛, 纠正酸中毒,这是临床处理产科DIC 的一般原则, 也是挽救DIC 患者的重要措施。 本例的实验室检查及临床表现均符合羊水栓塞并发DIC 的诊断标准。临床治疗中, 及时去除了病因, 采用解除痉挛及抗敏药物, 及时补充血容量, 尤其是在消耗性低凝期的早期适时大量地输入了新鲜血液、血小板和冷沉淀, 补充了血容量及大量消耗的凝血因子; 在纠正休克后及时给予利尿剂, 因而有效地阻止了病情进一步恶化, 在成功抢救中起到了关键性作用。 但在本例患者抢救中也存在不足之处: ( 1) 在羊水栓塞发生早期( 症状发作后10 min 内) 应用肝素, 对防止DIC 的发展是有益的。( 2) 消耗性低凝期是补充凝血因子的最佳时机。尤以新鲜冰冻血浆为宜, 因其不仅有扩容及补充凝血因子的作用, 而且无细胞成分, 无加重凝血之虑。另外, 此期及时补充新鲜血要比库存红细胞好, 因为库血中血小板和不稳定的凝血因子多数被破坏和消耗, 纤溶活性明显升高, 大量输入可能会激活继发纤溶机制。( 3) 在抢救过程中, 应动态观察DIC 的实验室检测指标, 以便了解DIC 的发展及药物的使用时机。 蒋建民.临床输血与检验.2004.6(4):293-294
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2011
大量输血患者成分输血分析 患者在大出血时虽然丢失的是全血,但它会有一个生理性的代偿过程,血浆和其他血液成分在机体失血后血管周围的间质液会立即透过毛细血管壁进入毛细血管,而丢失的红细胞短时间内难以恢复,故在大量输血患者中应以输注红细胞为主。而且,应在出血早期尽快输注红细胞,增强组织的携氧功能,减少因缺血缺氧对机体造成的损伤。另一方面,由于库存血袋中的RBC 消耗了大部分2,3-DPG,RBC 在输注后的最初几个小时,并不能增加氧的释放,而恢复2,3-DPG 尚需要一定的时间(约24 h)。所以,最好输注尽量新鲜的红细胞,以提高红细胞的携氧能力。 据报道,血小板是凝血的主要力量,凝血因子的降低并不能直接引起出血,但是可以加重血小板减少引起的出血。血小板通过血小板的黏附、聚集、释放和促凝活性在止血、凝血过程中发挥重要作用。而血小板过低会导致出血患者更严重的出血,因此对于大量输血患者及时补充血小板是必须的。由于大量输液和输血引起的血小板稀释性减少临床上相对少见,但是大出血可以引起DIC 的发生,DIC 可以引起血小板进行性下降,而且,DIC 导致微血管发生广泛的凝血,形成微血栓,导致血小板的功能障碍。当血小板计数< 50×109/L 时,就应输注血小板预防或控制进一步的出血。 对于大量输血患者,由于大量出血和反复出血,造成凝血因子丢失和消耗过多,同时由于大量输血和输液,又容易引起凝血因子稀释性减少。新鲜冰冻血浆含有几乎全部的凝血因子,主要用于补充凝血因子,纠正凝血功能障碍。当患者PT、APTT >正常对照的1.5 倍时,就应输注新鲜冰冻血浆。一般认为,当输注剂量为(15~20)mL/kg 时,多数凝血因子水平将上升25%~50%[8]。凝血因子在较低的水平就可以发挥止血的作用,故新鲜冰冻血浆的输注剂量不宜过大,由此也可以避免引起循环超负荷。 大量输血患者,其纤维蛋白原水平的下降要先于凝血因子,这时,单纯输注新鲜冰冻血浆并不能完全纠正患者的凝血障碍,冷沉淀的合理搭配非常必要。冷沉淀含有Ⅰ因子(纤维蛋白原)、Ⅷ因子和纤维结合蛋白(FN)以及Ⅸ、ⅩⅠ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ等多种凝血因子,在机体凝血过程中起重要作用。冷沉淀还具有促进血小板黏附的作用,促进可溶性纤维蛋白迅速转化为固状纤维蛋白,有利于加快损伤的修复。因此血浆中凝血因子和纤维蛋白原浓度的提高,可以辅助血小板增强凝血机制,有效控制出血和阻止凝血异常的进一步发展。因此在大量输血的过程中,冷沉淀的及时、合理使用,对于重建患者凝血机制,纠正凝血异常,恢复机体凝血机能,有效控制出血,也有着不可缺少的作用。 总之,在大量输血过程中,各种成份血液制品应用对控制出血,挽救患者生命有重要作用,医务人员要根据患者的出血量、实验室检查结果和临床症状合理搭配各种血液制品。但是大量输血的风险也有不同于常规输血的地方。有专家描述大量输血的致命三联征:凝血障碍、低体温和酸中毒,这使得输血的评价也较为困难。一旦发生大量输血不良反应,要及时处理。 输血只是救治患者的一个途径,减少输血量、提高输血效率是广大输血工作者应该追求的目标,因此,要严格掌握输血指征,结合患者具体情况,联合临床医生,为患者定出更安全、更科学、更有效、更合理的输血方法。 高春梅.中国医药科学.2011.1(20):51-52
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2011
治疗性血液成分和置换术 治疗性血液成分单采术(therapeutic blood components apheresis,TBCA):是指分离和去除患者循环血液中某些病理性成分,还输其正常成分,以达到治疗疾病的目的。 治疗性血液成分置换术(therapeutic blood components exchange,TBCE)是在单采术的基础上输入适量的置换液。 治疗性单采:红细胞单采术/去除术;白细胞单采术/去除术:淋巴细胞单采术/去除求;血小板单采术/去除术;外周血干细胞单采术 治疗性置换:血浆置换术:红细胞置换求,淋巴血浆置换术.全血置换术 方法:1.手工法 2.血细胞分离机法:离心式、滤膜武、吸附式 离心式:既能治疗性血细胞单采.也可血浆置换 膜滤过式:只能用于血浆置换 吸附柱式:选择性去除血浆中的病理性成分,疗效等同于血浆置换 离心式+吸附柱式=双重血浆置换 滤膜式+吸附柱式=双重血浆置换 血液成分的比重:血浆1.027;血小板1.040;淋巴细胞1.055;年轻红细胞1.078;中性粒细胞1.090;红细胞(平均)1.096;全血1.05 血细胞分离机 提高了成分输血的水平;为治疗性血液成分去除或置换提供了有效手段;骨髓与干细胞移植得以广泛开展 血管通路的建立 静脉穿刺;静脉插管;动脉穿刺;动静脉瘘 抗凝剂的选择 ACD液(acid citrate dextrose solution);肝素;混合使用 ACD液的副作用 枸橼酸盐中毒;出血倾向;加重肝脏负担;过敏反应 肝素的应用指征 高凝状态:枸橼酸盐过敏;肝肾功能不全或衰竭;用FFP作置换液的儿童患者;需施行大量白细胞单采术的患者 置换液(replacement fluid RF)就是在治疗性单采或置换术中,为了维持血容量的动态平衡,维持机体内环境的稳定,需要补充一定量的液体替代被去除的血浆或细胞成分,这种液体就称为置换液。 主要目的:维持血容量的动态平衡 其它目的:补充患者原本缺乏的血浆成分;强化PE时补充医源性丢失成分;免疫调节功能;抑制病理性成分产生:结合病理性成分;迅速改善缺氧状态 置换液种类:晶体液;蛋白质溶液;血浆代用品 晶体液:生理盐水、林格氏液、平衡盐溶液 蛋白质溶液:新鲜冰冻血浆(FFP)、血浆蛋白组分溶液(PPF)、5%白蛋白溶液(Alb)、静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、冷沉淀(cryoprecipitate,Cryo) 血浆代用品:右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶 常用置换液的特点 晶体液:过敏反应少,无传播疾病危险。扩容效果差,组织水肿,无凝血因子和免疫球蛋白。 血浆代用品:扩容效果好,无传播疾病危险。有出血倾向,过敏反应,无凝血因子和免疫球蛋白。 白蛋白:扩容效果好,无炎症介质,无传播疾病危险。价格昂贵,无凝血因子和免疫球蛋白 血浆蛋白溶液:扩容效果好,价格相对便宜。存在血管活性物质,可能引起低血压反应 新鲜冰冻血浆:扩容效果好,含有正常的凝血因子和免疫球蛋白。有传播疾病危险,低钙血症,过敏反应。 作者:中南大学 湘雅医院 李碧娟 摘自:万方数据
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自体骨髓移植后单次输注异体血致GVHD 1 例 病例简介 患者, 女性, 37岁, 1994 年8 月临床诊断为急性淋巴细胞白血病L2 型。经柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、强的松( DOLP) 方案两疗程达完全缓解。因脑脊液发现幼淋细胞而予每周2 次鞘内注射氨甲蝶呤共12 次。之后DOLP+VM26( 威猛) 3 个疗程强化治疗。1995 年10 月22 日行自体骨髓移植( ABMT ) 。预处理方案为环磷酰胺120mg / kg; 全身放疗10. 0Gy, 剂量率6. 25cGy/ min。骨髓有核细胞计数为2. 02 ×108 / kg。所采骨髓经42. 5℃ 水浴加普鲁卡因净化90min 后于当天回输。第7 天后WBC 降至0, 并持续6d。第14 天WBC 0. 05 × 109/ L, Hb 60g/ L, 蛋白偏低, 输注未经照射的新鲜全血400ml。第15 天WBC 上升至0. 20 ×109/ L,外周血出现红细胞碎片, 血红蛋白下降, 第25 天降至30g/ L, 热溶血试验( + ) , 尿Rous 试验细胞内( + ) , Coombs 试验( - ) , 考虑合并溶血, 遂加用强的松30mg / d 治疗3d 后溶血好转, 停用激素。第42 天始腹部、面部、腰部及双下肢内外侧相继出现出血性皮疹、皮下出血、压之褪色, 皮疹最多时扩大至体表面积的9% ~ 10%。同时全血细胞减少, Hb 47g/L, WBC 1. 75×109/ L, Plt 20. 0×109/ L。第45 天皮肤活检: 表皮完整, 表皮内少数细胞空泡变性及嗜酸性变, 表皮层血管轻度充血, 少量淋巴细胞浸润。未做HLA 定型。未出现肠道及肝脏病变, 肝酶活性正常。诊断为急性Ⅰ度输血相关性移植物抗宿主病( TA-GVH D) 。予强的松30mg / d 治疗后皮疹消失。第85 天Hb105g/ L, WBC 2. 9 ×109/ L, Plt 70 ×109/ L 出院。随访2 年未再出现任何GVHD 症状。 2 讨论 TA-GVHD 的发病机理与异基因骨髓移植( Allo-BMT)后的GVHD 一样, 是由于受体预处理后免疫系统处于严重抑制状态, 缺乏识别、排斥异体抗原的能力, 输注富含血细胞成分的血液后, 供体T 淋巴细胞在受体内存活、增殖, 排斥受体组织引起。GVHD 有移植物抗白血病( GVL) 作用。TA-GVHD 诊断标准为:1)输血史, 一般在输血后10~ 14d, 最短为输血后2d, 最长为30d。2) 主要表现有高热、皮疹、肝酶活性增加、黄疸、全血细胞减少、骨髓造血细胞减少。3) 皮肤活检: 可见血管周围淋巴细胞浸润, 上皮细胞退变、坏死、角化不良或过度, 基底层细胞空泡变性。4)如有条件测得受体循环淋巴细胞为供体HLA 类型或受供体核型, 可确诊。输入异基因存活的T 淋巴细胞数量与TA-GVHD 发病及严重程度密切相关。Leitmen 等认为一次输入106 个具免疫活性的T 淋巴细胞既可发生GVHD。死亡者大多输入正常供者淋巴细胞数> 107/ kg 体重。目前国内临床上常用的全血、红细胞悬液、浓缩血小板、新鲜血浆等其含淋巴细胞的量都> 2×109 / L。文献报告引起TA-GVHD 的最常见血液成分为全血, 其次为白细胞、血小板、红细胞。国外文献报告的病例有明显增多趋势, 国内报告数少, 估计有漏诊可能。TA- GVHD 预后不良, 疗效差, 死亡率高达94%。应特别强调预防。血制品经60Co 或137Cs 照射是一种可靠有效的预防方法。紫外线辐照血制品和应用白细胞滤器作为TA-GVHD潜在预防方法正在研究, 并已有成功报道。本例在骨髓严重抑制期输注新鲜全血400ml 诱发GVHD, 经肾上腺皮质激素控制, 随访两年无慢性GVHD 症状, 可能与输入淋巴细胞数< 107 / kg 有关, 另外出现症状后考虑到TA-GVHD 可能, 诊断、治疗及时也是救治成功原因之一。GVL 作用尚待观察。 廖辉,江志生,傅强.中国输血杂志.2000,13(3):188-189
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正确认识输血的几个概念 输血作为一种安全、有效的治疗手段用于临床是从Land2steiner发现红细胞ABO血型开始的,迄今为止已有百年历史。近20多年来,由于各种高新技术不断向输血领域渗透,使之有了飞跃的发展。输血医学已涉及到了血液学、传染病学、免疫学、移植生物学、临床医学、流行病学、微生物学、病毒学及生物工程学等相关学科。 1 临床输血理念的更新 我国输血医学近几年发展很快,但与发达国家相比仍然存在相当大的差距。目前,在我国临床输血方面还存在着一些陈旧的观念。如果不迅速更新这些观念,树立合理用血的新观念,就不可能做到科学用血、合理用血。目前临床输血领域的新观念包括以下几个方面。 1. 1 全血不全 血液保存液是针对红细胞设计的,在(4 ±2) ℃条件下只对红细胞有保存作用,而对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子毫无保存作用,血液离开血循环,发生“保存损害”;血小板需要在(22 ±2) ℃振荡条件下保存, 4 ℃静置保存影响血小板质量;白细胞中对临床有治疗价值的主要是中性粒细胞,后者在4 ℃的保存时间最长不超过8 h;凝血因子中因子Ⅷ和Ⅴ不稳定,要求在- 20 ℃以下保存其活性。全血中除红细胞外,其余成分浓度低,不足一个治疗量。 1. 2 通常输注保存血比新鲜血更安全 现代输血不仅提倡成分输血,而且提倡输注保存血,这是因为: a) 某些病原体在保存血中不能存活。梅毒螺旋体在(4 ±2) ℃保存的血液中存活不超过48 h,疟原虫则保存2周可部分灭活。b) 输保存血以便有充分时间对血液进行仔细检测。c) 输血目的不同,新鲜全血的含义不一样。补充粒细胞,8 h内的全血视为新鲜血;补充血小板, 12 h内的全血视为新鲜血;补充凝血因子,至少当天的全血视为新鲜血; ACD保存3 d内的血以及CPD或CPDA保存7 d内的血视为新鲜血。但目前由于血液进入血站要进行血液检测,所以最快进入临床的血液也要3 d以后,通过输全血补充血小板、粒细胞、凝血因子是不科学的。d) 某些宜用新鲜血的患者:新生儿,特别是早产儿需要输血或换血者;严重肝肾功能障碍需要输血者;严重心肺疾患需要输血者;因急性失血而持续性低血压者;弥散性血管内凝血需要输血者。这些患者需要尽快提高血液的运氧能力且不能耐受高钾,故需要输注新鲜血。需要强调的是,需要输注新鲜血的患者未必要输全血,应以红细胞制剂为主。 1. 3 需要输新鲜血者未必要输全血 a) 输全血不良反应多。全血中细胞碎片多,保存损害产物多,输注越多,病人的代谢负担越重;全血与红细胞相比更容易产生同种免疫,不良反应多;保存期太长的全血中微聚物多,输血量大可导致肺微血管栓塞。b) 输红细胞能减少代谢并发症。红细胞中细胞碎片少,保存损害产物少。 1. 4 尽量减少白细胞输入 尽量减少输入患者体内白细胞(尤其是淋巴细胞)已成为现代输血中的新观点。白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物,一些与输血相关的病毒也可通过白细胞的偶然输入而传染,如巨细胞病毒(CMV) 、人类免疫缺陷症病毒(H IV) 、人类T淋巴细胞病毒(HTLV)等。保存全血中的白细胞尽管已经全部或部分死亡,但残余的细胞膜仍有免疫源性,可以致敏受血。临床上输注含白细胞的全血或血液成分,常可引起多种副作用,包括非溶血性发热性输血反应、急性呼吸窘迫综合征、血小板输注无效和输血相关性移植物抗宿主病等。目前普遍认为,白细胞含量小于5 ×106时,即能有效防止非溶血性输血反应的发生。 1. 5 输血有风险 尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处理,但依然存在发生输血传播疾病及其他不良反应的可能。 1. 5. 1 输血可能传播多种疾病 输血可经传播的病原体包括病毒、梅毒、疟疾和细菌,近年来还证实有一种仅由蛋白质组成的朊病毒。目前经输血传播的病毒包括H IV、肝炎病毒(包括乙型肝炎病毒HBV、丙型肝炎病毒HCV、丁型肝炎病毒HDV 等) 、微小病毒B19 (B19V) 、CMV和EB病毒等。由于我国人群中肝炎病毒感染者和携带者比例高,因此肝炎病毒是威胁我国输血安全的主要病原体。 此外,血液病毒标志物的检测中存在着窗口期。所谓窗口期是指病毒感染后直到可以检测出相应的病毒标志物(病毒抗原或抗体)前的时期。处于窗口期的感染者已存在病毒感染,但病毒标志物检测阴性。目前H IV、HCV等常规仅检测抗体。因此,常规筛选检测不能检出处于窗口期的病毒携带者。 另外,试剂灵敏度的限制也可造成漏检,试剂不可能全部检出抗原、抗体阳性的标本。对于世界公认的优质试剂,其灵敏度也不可能达到100%。受血者经输血后是否发生输血相关的传染病,除与病原体的输入数量有关外,还与受血者的免疫状态有关。 1. 5. 2 输血可能发生输血不良反应 输血过程中或输血后发生的不良反应。由于人类的血型复杂,同型输血实际上输的是异型血,可能作为免疫原输入而在受血者体内产生相关抗体,导致输血不良反应。常见的输血反应包括免疫性溶血性反应、非免疫性溶血反应、非溶血性发热反应、过敏反应、输血相关性急性肺损伤和TA-GVHD等。 许大巍.临床输血新进展.山西职工医学院学报.2009,19(4):88-90
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冷沉淀在治疗大量失血患者中的应用 临床上在抢救大失血患者时, 很多情况下不能合理用血, 基本上是以输注全血或红细胞为主, 不仅浪费了大量血液, 同时也会严重影响抢救效果。有人总结了2005 年3 月- 2009年5 月期间28 例不同原因引起的大失血患者的输血治疗过程, 结果表明: 观察组14 例患者在输注冷沉淀后12~ 24h 与对照组对比, 患者血浆PT、T T、APTT 明显缩短( P< 0. 001) 。其中对照组经过输血后创面渗血明显减少, 但有2 例死亡。观察组经输注冷沉淀后, 有12 例患者创面渗血明显减少, 无死亡病例。 讨论: 大量失血患者在抢救治疗过程中往往需要大量输血。大量输血的含义一般指24h 内输血量达到患者自身血容量或24h 输注的红细胞> 40U 或3h 输血达到患者总血容量的50% 。大量输血时若单纯输入库存血则一般起不到止血作用, 这是因为2~ 6℃保存24h 之后的血液中不稳定的Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子随着保存时间的延长逐渐减少, 而且前期为了恢复血容量可能会输入大量的晶体溶液和胶体溶液; 同时由于创伤, 患者本身也丢失或消耗了大量的血小板和凝血因子。因此过多输入库存血可导致严重的稀释性血小板减少症和稀释性凝血障碍, 在抢救治疗对照组的14 例大出血病人时, 开始临床医师补充液体外均以输注大量全血( 库存血) 或红细胞为主, 患者症状虽有所改善, 但伤口渗血, 皮下出血, 穿刺处出血等难以纠正。尤其是1 例产后大出血患者, 临床医师在给予输注大量全血后, 患者仍出血不止, 经及时输入冷沉淀后出血才得以纠正。由于冷沉淀富含多种凝血因子, 因此及时补充冷沉淀纠正凝血障碍尤为重要。本文随机调查的28 例患者由于大量输血, 均不同程度地出现了凝血异常, 观察组的患者经中心血站合理输血方案后, 结合临床及时补充了冷沉淀, 每位患者24h 内冷沉淀用量为( 24. 90 ±7. 95) U,随机调查对照组的冷沉淀用量为( 2. 80±5. 99) U。对两组输血后12~ 24h 的APTT 、PT、T T 进行比较, 发现观察组和对照组在输血12~ 24h 检测指标相比观察组患者的PT 、TT 、APTT 均明显缩短( P< 0. 001) 。对照组有2 例患者抢救无效死亡。 冷沉淀含有大量第Ⅷ因子, 血管性血友病因子( vWF) 、纤维蛋白原、纤维结合蛋白等。快速输注可以迅速提升体内的凝血因子水平, 不仅可以促进内源凝血系统激活, 而且可以加快血小板通过vWF 粘附到胶原蛋白上, 从而增强血小板的粘附性, 改善血小板聚集功能。同时随着体内补充的纤维蛋白原含量增高, 可加快内原和外源凝血途径, 进而纠正体内凝血异常。另外冷沉淀中的高浓度纤维结合蛋白, 其功能具有清除非毒物质、细胞粘连、炎症和促进创伤愈合, 对内皮细胞的粘附和血管通透性有重要作用, 具有粘附胶原和细胞表面的能力, 能在细胞表面形成坚固的网状结构, 加之它有维护组织正常吞噬功能, 为产生胶原、清除病灶区的炎性产物、加速创面愈合制造了较好的条件。 大量输血并发症多, 输血量越大死亡率越高。大量失血患者输液输血疗法一般分3 个阶段: 第1 阶段输液, 恢复血容量; 第2 阶段输血, 输注全血或红细胞, 恢复组织供氧; 第3阶段补充血液成分, 纠正凝血障碍。值得注意的是这3 个阶段是人为划分的, 而这与治疗过程是相互关联的, 实施时在时间上往往相互重叠。从以上分析可以看出, 在患者大量失血救治时, 应依次补充病人的血容量、红细胞、血小板及凝血因子, 而不是千篇一律的输注全血。在补充容量后, 及时地补充凝血因子是抢救成功的重要因素之一。针对凝血异常,根据血容量, 使用新鲜冰冻血浆和冷沉淀来补充消耗的凝血因子, 不仅可提高患者血液中的凝血因子和纤维蛋白原的含量, 还可以辅助血小板增强凝血功能, 有效地阻止凝血异常的进一步发展, 重建凝血机制, 恢复机体体能, 使输血发挥更好的治疗效果。 代金平.医学理论与实践.2010.23(6):694-695
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白膜分离汇集浓缩血小板与单采血小板比较 全血与单采制备的浓缩血小板(platelet concentrates,PCs)谁更优,迄今尚存争议。这两种制品在国家和医疗机构之间的使用,存在很大的差异。制品汇集的数量、血小板含量、残存白细胞、血浆含量、添加剂类型和制备步骤的耗时,在不同的制备方法之间存在较大差异。某些国家和医疗机构主要使用单采PCs;而其他国家则倾向于选择全血制备的汇集PCs。某种类型的血小板制品是否明显优于其他类型的血小板制品一直存在争议。 需要指出的是,仅比较单采和汇集PCs是不能回答“谁更优”这个问题的。其他决定制品质量的因素,如残存白细胞、血浆含量、添加剂或储存期等可能更重要。应转移争论的焦点,进一步提高PCs的整体质量,优化血小板治疗方案,而不是单方面关注血小板制备方法对于血小板减少或血小板功能严重受损的患者,血小板输注在预防和治疗出血中起重要作用。输注的PCs可由全血或血小板单采程序制备。两种制品都广泛用于临床。例如在德国,2007年约40%的PCs制品是全血分离制备的,60%是单采制备的。在欧洲国家的类似输血机构,单采PCs和汇集PCs的使用极不一致。2004年,汇集PCs的使用范围为10%~98%。 从全血制备PCs可采用两种方法,在欧洲主要采用白膜层(buffy-coat,BC)法,在美国采用富板浆(platelet rich plasma,PRP)法。这两种方法主要的差异在于离心步骤。BC法制备汇集PCs可采用汇集耗材法或链式法,也可用人工和自动汇集法。BC法制备的PCs通常贮存在添加剂中而非血浆中,这样可获得更多的血浆用于临床,同时可降低血浆引起的输血不良反应。添加剂的类型影响血小板的完整性、代谢、回收率和功能。BC法制备血小板的时间(新鲜或过夜储存全血)影响血小板代谢活性、储存损伤和血小板计数。几项研究证实,过夜储存全血BC法制备的PCs实验室特性优于PRP法制备的PCs。 下文就血液安全性方面进行探讨: 1.非溶血性输血发热反应 1.1非溶血性输血发热反应(febrile non—hemolytic transfusion reaction,FNHTR)是血小板输注中最常见的不良反应。该反应是由于储存期间白细胞衍生的细胞因子积累引起的。因此,具有相似白细胞含量的制品才能进行比较。一项随机对照研究显示,储存前去除白细胞单采PCs和储存前去除白细胞的全血PRP法分离PCs,急性反应发生率比较无差异(13.3%VS11.4%)。英国的一项前瞻性随机研究中,与PRP法汇集PCs相比(17.1%),单采PCs和BC法汇集PCs显著降低输血后FNHTR的发生率(分别是3.1%VS.3.8%)。TRAP研究组报道,单采PCs非独立影响反应率。单采PCs和过滤PRP法汇集随机供者PCs反应率低(分别为1.6%VS 1.8%),未过滤的汇集随机供者PCs显著较高(2.5%)。采用血小板添加剂降低了剩余血浆量,显著降低输血导致的过敏反应。大多数输血机构应用添加剂制备BC PCs,单采PCs也采用添加剂,但应用远不及BC法PCs普及。即使单采PCs中使用添加剂。仍有60~120 mL血浆残留。BC制备PCs的血浆源于4~5例供者,每位供者血浆量仅为15~25 mL。在一项系统性回顾中,Heddle等发现去除白细胞全血分离汇集PCs(PRP法和BC法)和单采PCs的急性反应无差异。因此,单采和汇集BC法制备PCs制品的质量,如残余白细胞、血浆含量或储存期以及患者因素在急性反应的发生中,似乎比制品的类型更重要。 1.2 同种免疫和血小板输注无效 几项研究阐述了是否仅输注单采PCs,就能防止淋巴细胞毒抗体测定的同种免疫,以及通过输后血小板增长差定义的血小板输注无效。一项结合多项未去白细胞制品研究的荟萃分析中,单采PCs与汇集全血分离PCs之间的同种免疫总的相对危险性无显著差异。 在TRAP试验中,接受化疗的急性髓性白血病患者,被随机指定接受以下4种不同类型的血小板中的一种:未处理的随机供者汇集PCs、滤白随机供者汇集PCs、紫外线B照射(UVB)的随机供者汇集PCs、随机单一供者的单采过滤血小板。所有患者接受过滤去除白细胞的红细胞。530位患者在开始时,没有同种免疫抗体,在未过滤去除白细胞的汇集PCs组,13%患者产生了淋巴细胞毒抗体,血小板输注对血小板减少症无效,过滤去除白细胞汇集PCs组3%患者产生了淋巴细胞毒抗体,UVB PCs组为5%,过滤去除白细胞单采PCs组为4%。与未过滤去除白细胞汇集PCs组相比,其余组同种免疫率显著较低,但组间比较无显著性差异。制品相关因素中,r辐射与血小板输注无效率显著增加相关,而输注无效率与输注血小板类型无关。 PCs的细菌污染是输血领域中长期存在的问题,其发生率的数据在不同研究之间差异显著。污染血小板制品相关的临床反应报道的发生率非常低。然而,细菌污染目前是最常见的血小板输注相关的感染性风险。汇集制品细菌污染率较高,败血症发生率较高,通常建议使用单采PCs而非全血分离汇集PCs。 1.3细菌和病毒污染 PCs的细菌污染是输血领域中长期存在的问题,其发生率的数据在不同研究之间差异显著。污染血小板制品相关的临床反应报道的发生率非常低。然而,细菌污染目前是最常见的血小板输注相关的感染性风险。汇集制品细菌污染率较高,败血症发生率较高,通常建议使用单采PCs而非全血分离汇集PCs。 在比较已发表的血小板细菌污染的数据时,必须考虑近年来降低细菌污染风险策略的应用:采血现场排除菌血症供者的标准;皮肤消毒的改进(重复皮肤消毒标准操作程序,确定穿刺前最短等待时间);去除最初采集的30~40 mL血液已引入多家采供血机构。所有这些方法被证实能有效降低血液制品中的细菌污染。但现行的供者筛选、采集和制备的标准,仍不足以确保单采PCs在细菌污染风险上更优。进一步改良,例如在PCs中引入病原体灭活系统,或降低血小板储存时间,将进一步降低所有类型PCs的败血症输血反应风险。 1.4 同种免疫和血小板输注无效 几项研究阐述了是否仅输注单采PCs,就能防止淋巴细胞毒抗体测定的同种免疫,以及通过输后血小板增长差定义的血小板输注无效。一项结合多项未去白细胞制品研究的荟萃分析中,单采PCs与汇集全血分离PCs之间的同种免疫总的相对危险性无显著差异。 在TRAP试验中,接受化疗的急性髓性白血病患者,被随机指定接受以下4种不同类型的血小板中的一种:未处理的随机供者汇集PCs、滤白随机供者汇集PCs、紫外线B照射(UVB)的随机供者汇集PCs、随机单一供者的单采过滤血小板。所有患者接受过滤去除白细胞的红细胞。530位患者在开始时,没有同种免疫抗体,在未过滤去除白细胞的汇集PCs组,13%患者产生了淋巴细胞毒抗体,血小板输注对血小板减少症无效,过滤去除白细胞汇集PCs组3%患者产生了淋巴细胞毒抗体,UVB PCs组为5%,过滤去除白细胞单采PCs组为4%。与未过滤去除白细胞汇集PCs组相比,其余组同种免疫率显著较低,但组间比较无显著性差异。制品相关因素中,r辐射与血小板输注无效率显著增加相关,而输注无效率与输注血小板类型无关。 Schrezenmeier H,Seifried E.洪缨节译.国际输血与血液学杂志.2011,34(3):278-283
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需重视血液细菌污染的预防和控制 血液的细菌污染是指血液和血液制品被细菌污染,以及细菌污染血液输注后引起患者发生严重反应甚至导致患者死亡,是输血安全领域的一个重要问题。在现代输血发展的起步阶段.血液的细菌污染问题就引起高度关注。1937年,世界上第一个血库在美国芝加哥著名的Cook County医院建立,1939年即有文章在著名的JAMA杂志上发表专门讨论血液的细菌污染问题。美国血库协会(AABB)最新的22版标准正式增加5.1.5.1条款,要求血站和血库采取措施减少血小板制品的细菌污染,并要求对血小板制品做细菌检测。这都说明了血液细菌污染问题的重要性和采取措施减少血液细菌污染的紧迫性。 血液和血液制品细菌污染的来源主要有两个:最主要的是在采血时细菌经采血针头进入血袋,多为献血者皮肤上的细菌,如皮肤表面的细菌由于采血前皮肤消毒不严,没有杀灭所有存在的细菌,从而使这些细菌有可能在采血过程中经采血针头进入血袋;此外,细菌可能存在于皮肤深层、毛囊或皮脂腺中,皮肤消毒不可能杀灭这些细菌,在采血过程中可能损伤皮肤而形成皮肤碎片,带细菌的碎片可能随血流进入血袋。另一个主要来源是献血者,当献血者处于菌血症状态时,细菌存在于献血者的血液循环中,采集的血液必然带有细菌。当然,在整个采供血过程中,如果无菌观念不严格,塑料袋内污染细菌或破损等都会导致血液的细菌污染,但在实施严格规范管理后,这类情况已很少发生。 排除可能处于菌血症状态的献血者献血是减少血液细菌污染的重要措施。据统计,献血者血液中细菌引起血液污染的几率相对较低,但细菌多为格兰氏阴性杆菌,特点是产生大量内毒素,因此I临床常导致严重的细菌性反应,应该重视。加强献血者筛选过程中的问讯,排除处于落血症状态的献血者,就可以有效地减少细菌污染血液的发生。然而目前在献血者问讯中包括与排除菌血症相关的问题,似乎还不足以有效地排除处于菌血症状态的献血者,需要进一步评估和研究目前献血者挑选和问讯的效果及加强问讯和排除菌血症献血者的方法。规范采血过程的无菌操作和采血前的皮肤消毒可以显著减少在采血过程中细菌进入血袋的可能性。 为了减少皮肤深层细菌污染的危险,排除采血过程中最初采集的少量血液已被证明可以显著减少细菌污染血液的危险。一项研究证明,这项措施使采集的血液细菌污染率由o.14%(25/18257)降到O.03%(2/7087)。现在已有专门设计的带有附加小袋的塑料采血袋,最初采集的(10~20)m1血液进入小袋并可留用作为血液常规检测的标本。 由于上述措施只能减少而不是杜绝血液的细菌污染,因此血液,特别是血小板制品的细菌筛检成为可以采取的进一步减少血液细菌污染危险的措施。血小板细菌检测必须要达到一定的敏感性和特异性,同时要考虑可操作性和成本。早期采取的方法,包括涂片染色.试纸条快速生化检测和肉眼观察血小板“旋涡”(swirling)现象的消失等,由于敏感性只能达到约106~7CFU/m1,检出率低而不能作为常规检测方法采用,但在不能作细菌培养,或因紧急需要发血而细菌培养报告还没有出来时,可采用这些简单快速的方法以防止明显存在细菌污染的血小板发往医院输注。血液细菌培养的敏感性可以达到102-3cFu/ml,已有越来越多的血站将血液细菌培养作为血小板常规检测项目采用,我国香港血液中心就较早开展这项工作。新版AABB 5.1.5.1.标准的颁布,势必促进血小板细菌培养在美国和其他国家更广泛地实施,并进一步减少血液细菌污染的危险。 对于红细胞等其他血液制品,严格实施冷藏或低温保存,包括运输途中(冷链)是抑制血液中可能存在的细菌生长,减少细菌性输血反应的重要和有效的措施。 高峰.中国输血杂志.2004.17(4):221-222
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输血感染性风险略述 《中华人民共和国献血法》 ( 以下简称《献血法》 ) 的颁布实施, 标志着我国的血液管理工作跨入了法制化管理的轨道, 从而使献血者和受血者的身体健康有了更大的保障。尽管如此,输血仍存在着一定风险。 输血面临的感染性风险 一、不断发现的输血传播疾病 输血疗法既挽救了病人生命, 也同时传播了疾病, 给人类的健康带来威胁。输血传播疾病主要是指献血者血液中的病原微生物通过输血使受血者感染而引起的疾病, 这些病原微生物有病毒、细菌、寄生虫等。 1.艾滋病病毒 输血是传播艾滋病病毒的三大途径之一, 美国因输血引起的艾滋病病例数占总病例数的1.7%, 并随着艾滋病患者及艾滋病携带者的增加而增加。血液中任一成分和全血一样能传播艾滋病病毒, 其危险性与输血量、输血次数呈正相关。国外血友病患者因依赖输注凝血因子VIII维持生命, 其感染率竟高达60%~ 90%。 2. 输血后病毒性肝炎 凡由输血引起的肝炎统称输血后肝炎( PTH) , 这是常见的输血传播性疾病, 发生率为2.4% ~27.6%, 常常与输血量、输血次数呈正相关, 常见的有乙型肝炎、丙型肝炎病毒。 3. 嗜人T 细胞白血病病毒 该病毒以美洲的一些区域、日本等地流行较广泛, 可通过输血传播。已有调查显示, 我国的嗜人T 细胞白血病病毒流行率很低, 在我国献血者中的流行情况尚缺少准确的数据。 4. 输血后巨细胞病毒 巨细胞病毒在人类的血清抗体阳性率为40%~ 100 %, 巨细胞病毒感染对免疫缺陷者、孕妇、体重不足1 200g 的新生儿和器官移植者有很大威胁, 孕妇因输血而致巨细胞病毒感染最容易使胎儿发生宫内感染, 导致胎儿畸形甚至死亡。大约50%骨髓移植患者可因输血发生巨细胞病毒感染, 死亡率很高, 肺炎是最常见的并发症, 故给这些特殊病人输血要筛选巨细胞病毒阴性的血液。 5. 输血传播的原虫、寄生虫疾病 疟原虫感染可产生无症状疟原虫携带状态, 当输用这些血液时可发生输血后疟疾。很多疟疾流行的地区, 已经把疟疾检测列为常规检测项目。在流行区, 一些寄生虫如弓形体、丝虫病都有经血使受血者发生感染的病例。 6. 其他新发现的经输血传染疾病 近年来, 又发现了一些新的与输血安全相关的病毒, 如TTV 病毒、SEN- V 病毒、新克- 雅氏病毒、SARS 病毒、西尼罗河病毒等, 因此, 应当采取更加严厉的措施来保障临床输血安全。 二、血液检测项目和技术的局限性 目前, 对血液的检测还存在着一些客观上无法解决的问题, 难免使一些隐性或处于潜伏期的健康带病毒、细菌、寄生虫感染者漏检。主要原因有: ①“ 窗口期”的影响不能及时检出感染者。② 有些病毒能够逃避免疫系统对它的识别和排异。③ 病毒的潜伏期长, 影响化验结果。④个体差异影响检测结果。⑤ 检测项目的局限性。 节选自:武峰.中国热带医学.2007.7(10):1972